复杂性鹿角状肾结石的开放手术治疗

赵润明，肖玉坤，肖芝松，杨 立

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

复杂性鹿角状肾结石的开放手术治疗

赵润明，肖玉坤，肖芝松，杨 立

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

目的：探讨复杂性鹿角状肾结石的手术治疗经验。方法：对56例复杂性鹿角状肾结石患者行逆行尿路造影，了解结石与肾盂肾盏的解剖关系，采用体外震波碎石后肾盂切开取石，肾盂联合下盏实质切开取石，低温肾血管阻断下肾实质切开取石等不同手术方式治疗。评估术后结石残留，肾周漏尿和感染的发生率等。结果：56例手术均成功，术中平均出血量150~450mL，结石残留8例，漏尿和感染4例。结论：复杂肾结石的手术治疗较为棘手，很难用一种手术方法去解决所有的病情。了解结石与肾盏的关系，采用不同手术方式是治疗复杂性鹿角状肾结石的有效方法。

肾结石；鹿角状；治疗；手术

2005年9月至2009年6月，我院收治复杂性鹿角状肾结石患者56例，采用不同手术方式治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组56例，男39例，女17例。年龄30～64岁，平均42岁。左侧28例，右侧19例，双侧9例。临床表现主要为腰部疼痛，血尿，尿路感染。所有患者均经B超，排泄性尿路造影（IVU）检查，证实为复杂性鹿角状肾结石，其中36例为多发性结石，52例患者有轻度至重度肾积水，但肾功能良好。

1.2 方法 56例均行膀胱镜插管逆行造影，了解结石与肾盏的关系。15例肾盂宽大，结石充满中、上盏的患者，先用体外冲击波击碎盏颈及肾盏结石，2周后在麻醉下行肾盂切开取石术，细小结石用水反复冲洗，冲出结石。26例结石充满肾下盏患者在麻醉下于肾后唇弧形用2～0可吸收线缝扎两排，切开肾盂、下盏实质及下盏取石，2～0可吸收线褥式缝合。15例充满肾盏型结石患者在麻醉下先分离出肾动脉，用冰屑降温后阻断肾动脉，取相对无血管区切口，行肾实质切开取石，5～0可吸收线缝合肾盏肾盂，2～0可吸收线缝合肾实质。术中放置双J管，术后常规护理。

2 结果

56例手术均一次成功，取出结石最多达68粒，最大为9.3cm×5.6cm×5.6cm。术中出血150~450mL，平均280mL。9人给输血治疗。术后住院8～21 d，平均16 d。术后1个月拔除双J管，经B超，KUB＋IVU复查积水消失或减轻。术后疗效：结石残留（残存结石直径大于0.5 cm）5例（8.9%），尿漏2例（3.5%）。残留结石3个月后行体外冲击波碎石术，尿漏经引流和抗感染治疗均治愈。

3 讨论

复杂性鹿角状肾结石多见于医疗卫生条件较差的农村患者，由于临床症状表现不明显，许多患者往往是行其他疾病检查时发现。IVU可以确诊。体外冲击波碎石治疗复杂性鹿角状肾结石疗效差，手术治疗复杂性鹿角状肾结石一直是临床上较棘手的问题，手术方式较多〔1-2〕。无论采用何种术式，原则应为取净结石，避免损伤肾内血管，保存肾组织及保护肾功能，降低手术风险。取石时损伤肾窦内的血管导致难以控制的大出血是手术中最大的风险〔3〕。我们对复杂性鹿角状结石患者术前行逆行插管造影，充分了解结石与肾盏的关系，选择不同术式治疗，达到满意效果。

体外冲击波碎石加肾盂切开术适用于结石充满上、中盏的患者，先把盏颈及盏内的结石击碎，这样避免了切开上、中盏的肾实质，大大减少了术中强行取石导致的出血及肾盂、肾盏撕裂等并发症〔4〕，对细小的结石可用水反复冲洗排出。手术应在碎石后2周再进行，15例患者手术中均有碎石引起的粘连和点状出血。肾盂联合下盏切开术其中应用最多的术式为肾盂后唇肾实质切开取石术〔5〕，其优点是切开肾实质不至于损伤肾后动脉主干，无需游离肾蒂、阻断血流，不需局部降温，对肾实质损害和肾功能影响小〔6〕，手术出血少，缝合简单。但术后1～5 d内易出现肾周尿外渗。低温肾血管阻断下肾实质切开取石术，适用于任何复杂性鹿角状肾结石的治疗。其手术风险大，术中术后应注意几点：①游离肾动脉时要细致、轻柔，不用完全游离肾蒂，减少了牵拉误伤肾静脉的风险；②单纯阻断肾动脉较阻断整个肾蒂对缺血耐受性要好〔7〕；③阻断肾动脉前可给“肌苷”快速静滴，减少肾功能损害；④切开肾实质区是肾相对无血管区，减少出血，切开后可见的血管断端用5～0可吸收线缝扎；⑤取石后肾盂肾盏单独用可吸收线缝合2层，肾实质锁扣褥式缝合；⑥术中视情况，放置肾造瘘引流，以便术后出血的处理；⑦术后按肾损伤处理，观察尿色和监测尿量。

取石不净，尿外渗，继发出血是手术的常见并发症。术后尿路平片（KUB）复查至关重要，对残留结石可在术后2个月后行体外碎石术，尿外渗多见于术后3～5 d，需确保双J管位置良好，引流通畅，可在抗感染后治愈。术后绝对卧床休息能防止继发出血的发生。

近年来，微创经皮肾穿刺取石被广泛应用于治疗复杂性鹿角状肾结石，其创伤小，并发症少，恢复快，结石清除率高〔8〕。但在广大边远地区及患者经济情况并非良好的情况下，采取开放手术取石仍是一种为患者解除病痛的方法〔9〕。因此，临床上应根据结石情况，采用不同术式是治疗复杂性鹿角状肾结石的有效方法。

〔1〕梅骅.泌尿外科手术学〔M〕.2版.北京：人民卫生出版社，1996：56-70.

〔2〕杨嗣星，王玲珑，詹炳炎，等.镰状肾实质切开术治疗复杂性鹿角状肾结石〔J〕.中华泌尿外科杂志，2003（24）：87-89.

〔3〕苏泽轩，金庆骝，梅桦，等.肾窦内肾盂加肾后部段间区切开治疗巨大鹿角形肾结石〔J〕.中华泌尿外科杂志，1989（10）：323-325.

〔4〕叶超平，覃宝笋，莫宏辉，等.开放手术联合气压弹道碎石、ESWL治疗复杂性肾鹿角形结石61例分析〔J〕.华夏医学，2009，21（6）：1102-1103.

〔5〕杨伯铭，邝程万.复杂性肾结石的开放手术治疗（附51例报告）〔J〕.临床泌尿外科杂志，2006，13（6）：272～273.

〔6〕李化升，甘克定，郑业辉.肾窦内肾盂及后唇实质弧形切开取石术治疗复杂性鹿角形肾结石〔J〕.中华泌尿外科杂志，2006（27）：443-446.

〔7〕马彬，张涛.肾动脉阻断肾实质切开取石术〔J〕.新疆医科大学学报，2004，27（5）：489-490.

〔8〕曾国华，钟文，李逊，等.一期多通道微创经皮穿刺取石术治疗鹿角状结石〔J〕.中华泌尿外科杂志，2007（28）：250-252.

〔9〕Rocco F，Casu M，Carmignani L，etal.Long term resultsof int rarenals urgery for branched calculus：is such surgery still valid〔J〕.Br JUrol，1998（81）：796-798.

（责任编辑 张 焕）

Operation of Com plex Staghorn K idney Stones

ZHAORunming，XIAOYukun，XIAOZhisong，YANGLi
（Affiliated HospitalofDaliUniversity，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective:To explore the surgical experience of complex staghorn kidney stones.MethodsFifty six cases with complex staghorn kidney stoneswere conducted retrograde urography to get information of anatomic relationship between stones and renal pelvis.Three different operative methods including extracorporeal shock wave lithotomy combined pelvilithotomy，lithotomy of pelvis and in fra-calices renal and lithotomy under the low-temperature block renal vascular were applied.The postoperative incidence of residual stones，perirenalurine leakage and infection were evaluated.Results:All patientswere successfully operated.The average intraoperative blood losswas150-450mL.Therewere8 casesof residualstones，4 casesofperirenalurine leakage and infectionwere observed.The data showed there were no statistics differences among the three operativemethods.Conclusions:The anatomy relation between stones and calycealor pelviscollected and applied differentopen surgicalmethodswerehelpful inmanagementofcomplex staghorn kidney stones.

kidney stones；staghorn；treatment；operation

R692.4

B

1672-2345（2011）06-0044-02

2010-10-27

赵润明，副主任医师，主要从事泌尿外科研究.