住院医师规范化培训在实践中的思考

马 英

(川北医学院附属医院神经内科，四川 南充 637000)

1 住院医师规范化培训概况和必要性

我国住院医师培训始于1921年北京协和医学院实行24小时候住院医师负责制和总住院医师负责制度［1］。建国初期，一些医院陆续开始住院医师培训工作，并造就一批名医，但始终未形成统一、规范的住院医师培训制度。上世纪80年代中期住院医师规范化培训开始引入我国，1993年卫生部颁发临床住院医师规范化培训试行办法，1995年颁发临床住院医师规范化培训大纲，1998年颁发《临床住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法(试行)》标志着我国的住院医师规范化培训进入系统化、正规化的时期［2］。

医学教育包括医学院校本科教育、毕业后医学教育、继续医学教育阶段，住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是继医学院校教育后的第二阶段，在住院医师培训基地内接受以提高临床能力为主要目标的系统化、规范化的综合能力培训。一般分两阶段培训:第一阶段为3年，主要进行基础培训，轮转二级学科各主要科室和相关辅助科室，学习有关基础理论知识，接受临床基本技能训练。第二阶段为2年，主要进行以加强本专业临床理论和技能的专业培训［3］。规范化培训的住院医师要达到某临床专科实践所需要的基础理论、基本知识和技能要求，能独立从事某临床专科医疗诊治服务，具备该临床专科一定的教学及科研能力，达到国际医学教育专门委员会制定的“全球医学教育最低基本要求”。

现代医学模式是生物－心理－社会医学的模式［4］，以多学科为基础、融合了社会科学和自然科学，是人类身心健康、社会稳步发展的重要保障。住院医师规范化培训有着刻不容缓的重要性，是社会医学发展和与国际医学教育接轨的必然趋势，是提高医疗质量、提高医师队伍诊疗水平的重要途径;同时，临床住院医师是医院人才队伍中最基础的部分，其成长和发展趋势关系到整个社会医疗队伍的整体素质;是改变目前大多医疗教学单位直接从大学的通才教育向单一专业、单一研究方向进行培养，其结果使得“一个医生只会看专科病，一遇到紧急情况就手足无措，一遇到复杂病情就只知道请会诊”的尴尬局面。因此，对住院医师进行规范化培训，提高其综合医疗水平是十分必要的，探索一套行之有效的规范化培训模式是医学教育工作改革的一项重要内容。

2 住院医师规范化培训存在的问题

随着临床住院医师规范化培训的开展，我国住院医师总体素质、临床工作实践能力和科研能力在不断提高，并从中获得了不少宝贵经验。通过规范化培训的住院医师在临床诊疗和专业技能上可达到研究生水平。但我国住院医师规范化培训制度尚不完善，主要存在如下问题:

2.1 对规范化培训工作认识有待加强:卫生部规定毕业后住院医师必须实施3年轮转后才可定科，但一些医院没有严格执行，同时，存在重使用、轻培训的状况。现阶段我国大多数规范化培训单位医疗工作繁重，医务工作者比较紧缺，一些科室负责人往往抽调正在规范化培训的住院医师回科室工作，使规范化培训不能有效实施，规范化培训医师变成医院救急的“储备员”和“消防队员”，造成规范化培训医师无法按照培训大纲有序完成个体培训［5］;对规范化培训住院医师缺乏有计划性指导和针对性的授课，对其科研能力、教学能力的培养有随意的指导现象;同时，对规范化培训住院医师存在有另眼看待的现象，如规范化培训医师在培训期间考上硕士研究生继续深造或跳槽而终止培训，医院认为不能收回培训期投入的人力、物力和财力，因此，医院的人力资源部门和医院领导在某些科室人员紧张，工作繁忙时，可能会提前调整规范化培训住院医师的轮转顺序和轮转时期(如擅自缩短或延长在某个科室的培训实践)，导致住院医师不能有序、有效地完成规范化培训。

2.2 医技科室和某些专科尚无合理的培训途径:检验科、病理科等医技科室因受编制限制，部分非临床专业毕业的医生担任住院医师，给培训轮转工作造成一定的困难。个别学科内专业设置也不能满足培训要求，在专业设置的内容上难以实现培训大纲的全面要求，尤其是在第二阶段的专科培训上，如眼科、口腔科、中医科等在综合医院中比较小的科室［6］。

2.3 规范化培训后的考核组织和考核标准有待加强:《医疗事故处理条例》的出台，患者自我保护意识的增强，使得在组织临床技能考核时，很难找到愿意配合的病人，给考核工作带来一定难度。同时由于考核病例少，专科考核专家相对也较少，使得考核缺乏权威性。在病人身体上进行考核的方式相对比较局限，难以达到预期的效果。

考核标准有待进一步统一、明确，考核的过程和结果对培训起到引导和规范作用。目前的出科考核由科室执行，虽然有统一的模板，但缺乏统一的评分标准，随意性和主观性较大;个别学科对出科考核不够重视，由带教老师根据个人印象进行评分，缺乏客观性和公平性。1998年深圳市启动了临床住院医师规范化培训，培训结束后理论课由广东省进行统一考核，实践技能则由各基地单位自行考核。有的基地单位实践技能考核比较严格和规范，而一些基地则是根据自己的习惯和方法进行考核，实践技能考核方法不统一，标准不一致，程序欠规范，非常不利于住院医师规范化培训向更高水平发展，直至2003年8月份才开始在全市实施统一的住院医师临床技能考核［7］。

3 住院医师规范化培训的建议

3.1 确保培训基地的资质:以教学医院为主的培训基地，各医学院校的附属医院及教学医院具有大量教学设备及资源、有着丰富经验的临床带教老师，应成为住院医师规范化培训的主要基地，为提高基层住院医生的诊断治疗水平，可以与研究生培养结合起来。从政府宏观管理方面，支持有研究生培养资格的单位主动为基层培养留得住的研究生，使研究生培养和住院医师规范化培训有机结合起来;以财政转移的手段补贴基层单位医生就读研究生;从政策制定方面鼓励基层单位的医生报考研究生;还可以办研究生班的形式提高基层住院医生的理论水平。

培训基地应建立完善的管理体系，负责住院医生的招聘、日常管理、组织考核等工作。医院可成立医院医学教育委员会，作为医院毕业后教育工作的智囊机构，医务科或者相关部门具体负责轮转安排及考核相关事宜，教研室协助科技科完成有关工作。完善制度，规范培训使住院医师规范化培训工作有章可循、有法可依。制定各专科培养细则，解决专科培训难点问题，根据培训要求制定好各专科的培训内容、轮转科室、轮转时间、各阶段培训目标和要求，以完善住院医师规范化培训工作的建议。

3.2 对带教老师的要求:合格的带教老师应具备良好的医德、精湛的临床技术、严谨的治学态度、丰富的教学经验及较好的科研能力，热爱并善于临床教学。培养基地医院对带教老师应全面评价，选择有能力并愿意带教的老师。每年由培训主管部门以及参加培训的住院医生对带教老师予以评价考核，作为发放教学津贴依据，带教优异者可给予全院通报表扬以及优先考虑晋升职称，对不称职的带教者应终止其带教工作［8］。

参照研究生临床训练模式引入导师制，每位规范化培训医师指定高职称的专业指导教师，培养住院医生独立分析问题和解决问题的能力，在最短的时间内完成对患者疾病的诊疗工作。住院医生导师在查房后选取典型病例，针对某个疾病、某种症状，采取启发式、讨论式、研究式的教学方法和现代技术手段组织教学，促进各种知识融会贯通，使住院医生将理论知识运用于实践。教研室定期组织带教教师交换意见，从整体上调整培训内容。此外，导师还要对住院医生进行思想品德、心理健康等方面指导以全面提升住院医生的综合素质。导师制在住院医生规范化培训中的应用能保证住院医生在规范化培训过程中的培养质量，最终培养出实践能力较强、基本功扎实、并具有一定科研思维能力的综合素质人才［9］。

3.3 加强住院医师规范化培训:①强化规范化培训住院医师临床能力:临床理论方面的培养可以采取灵活多变的各种形式，如举办专题讲座、最新文献报告、病例研讨、多学科会诊讨论等，既可由专家教授主讲，又可由住院医生本人来做报告，从根本上提高了住院医生的自学能力。在讲座中可使用多媒体方法，通过图片、声音等形式展现各种救治的方法、少见的体征、特殊的设备等，让住院医生从感性和理性上都建立良好印象。随着公众维权意识的日益提高，《执业医师法》的颁布实施，越来越多的患者拒绝由年轻医生对其进行临床操作，使培训工作受到很大限制，可以通过理论讲解、操作演示结合临床多功能实验室训练、临床实际操作的渐进式培养模式。经过不断规范化培训，最终都能达到独立、熟练完成的目标。技术能力的提高必须作好每一个环节，既要培养住院医师临床技能，又要保障患者的生命安全、防止医疗纠纷的发生。②医患沟通能力和医德医风的培养:好的临床医师不仅要有高超的医术，丰富的临床经验，还应具备良好的沟通能力和高尚的医德医风［10］。关爱患者，尊重患者，救死扶伤，实行革命的人道主义精神是每个临床医师的职责;随着社会的发展，人类对自身健康的关注越来越强，目前医患矛盾比较突出。临床工作中，患者的病情不断的变化，治疗效果也各不相同，不同病人所能承担的治疗费用也不同，此时医患沟通便显得非常重要，好的医患沟通能力既能缓和医患矛盾又保证医疗工作的顺利开展，故加强医患沟通能力的培养，重视学习与医师职业有关的人文社会科学知识，学会正确处理与各类病人的关系是十分必要的。

良好的医德医风是一名优秀的专科医师的前提，在住院医生培养的过程中，不仅应教如何诊疗，更要注意培养道德素养、文化素养、行为素养、语言素养、心理素养、性格素养等。通过导师优良的言谈举止、医风医德的影响，逐渐把他们培养成具有良好职业礼仪、遵守职业纪律、全心全意为人民服务的人才。

3.4 完善住院医师考核制度:住院医师进入医院时应进行院前考核了解他们的临床知识和临床技能掌握情况。规范化培训后，对其考核更加重要，包括出科考核、年度考核、阶段考试、自我评价、指导教师意见及专科主任评价等［11］。对住院医师临床技能考核中病例不足、病种不全、参加考核人员多等问题，可以利用计算机技术将图、声、像、影生动融合，模拟出临床实际环境，将住院医师应该掌握的临床基本技能从不同的角度和形式进行考核命题。对病例分析为主的理论考试，可借助试题库建设、试卷生成、阅卷、结果分析，并及时反馈考核和试题分析结果，弥补和纠正不足。

3.5 健全住院医师的激励及淘汰机制:为保障住院医师培训的质量，对培训期间表现优异者，可给予精神或物质奖励;对培训不合格者，采取适当的惩戒手段。恰如其分的激励措施以及必要的惩戒手段对培养高素质的人才具有重要作用。带教医院选择优异者留院是最有效的激励手段，不能留院的优秀住院医生，院方予以书面表扬或推荐工作［12］。

4 住院医师规范化培训的前景

随着临床住院医师规范化培训的不断开展，我国住院医师规范化培训已逐渐从实践中吸取经验、走向成熟，但是与国外相比，还有很大的差距。我们仍需要继续努力不断探索，相信随着制度的完善，它最终将会为整个社会医学作出巨大的贡献。

［1］ 孟 群.各国专科医师培训与准入制度［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004.92－93

［2］ 唐国瑶，陈建俞.我国住院医师培训制度的历史演变［J］.医学教育探索，2006，5(2):99－101

［3］ 王兴勇，肖 农，卢仲毅，等.住院医师规范化培训的思考与探索［J］.继续医学教育，2003，17(4):36 －37

［4］ 郭锡斌，杨 敬，闻捷馥.加强住院医师规范化培训培养合格的临床医学人才［J］.辽宁教育研究，2002，(3):22－23

［5］ 张 励，杨柳青.住院医师规范化培训存在的问题及对策［J］.川北医学院学报，2007，22(5):509 －511

［6］ 程传苗，罗 旭.住院医师规范化培训的实践与思考［J］.医学教育探索，2006，5(7):662 －664

［7］ 许四虎，张 丹，周丽萍，等.深圳市实施临床住院医师规范化培训临床技能统一考核的探索与实践［J］.继续医学教育，2004，18(3):22 －23

［8］ 王天宝，邓美海，伦丽仙.教学医院住院医师规范化培训的问题及对策［J］.中国医疗前沿，2007，2(21):53 －55

［9］ 吴 峻，黄庆晖，邱丽冰.住院医生规范化培训中引入导师制的探索［J］.中国高等医学教育，2006(9):91－92

［10］ 严德辉，魏寿江.对外科住院医生规范化培训的初步探索［J］.川北医学院学报，2010，25(5):501 －503

［11］ 周 山，朱智明，王 宏，等.我院住院医师规范化培训的实践与思考［J］.海军总医院学报，2009，22(2):101 －102

［12］ 江 刚，刑梦和，文 忠.实习生临床思维能力的培养［J］.中国医药导报，2006，3(21):150 －151