腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔73例随访报告

蔡 宇，邓思寒

(1.江油市人民医院普通外科，四川 江油 621700;2.川北医学院附属南充市中心医院普通外科，四川 南充 637000)

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术最早在1990年由Mouret等报道［1］，腹腔镜技术凭借创伤小、恢复快、住院时间短、费用低等优势在腹部外科手术中的应用越来越普遍。为了研究胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜修补术后溃疡穿孔复发率和需行胃大部切除的比例，我们收集到行腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的73例患者资料，并在(3－6)月进行胃镜随访，观察溃疡修复、演变过程，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2008年1月至2010年6月在江油市人民医院和川北医学院附属南充市中心医院因胃十二指肠溃疡穿孔入院行腹腔镜修补术的73例患者。其中男性49例、女性24例，年龄(18－60)岁，平均年龄(39.3±3.4)岁。术前并发症:肾功能不全1例，糖尿病4例，原发性高血压8例，慢性阻塞性肺疾病5例。穿孔诱因:空腹穿孔39例，饱食后穿孔34例;术前有典型的消化道穿孔症状与体征62例，术前X线腹部透视或摄片有膈下游离气体65例，术前腹腔穿刺抽及食物残渣及胃液41例。入院前有溃疡病史61例，均有不规则服用抗溃疡药物。穿孔至就诊2小时30分钟－24小时30分钟，平均(7.5±1.7)小时，均以突发性中上腹疼痛为首发症状。

1.2 手术与治疗方法:采用气管内插管全麻，患者仰卧取头高脚低10－15度。先于脐下缘置10毫米trocar，建立 CO2人工气腹，气腹压力(10－12)mmHg，置入相应腹腔镜器械，初步探查腹腔，以利于明确诊断。然后在腹腔镜监视下分别于左、右锁骨中线肋缘下约5厘米处及右下腹麦氏点处分别置入10毫米、5毫米trocar。左锁骨中线肋缘下10毫米trocar为主操作孔。通过右上腹穿刺 trocar置入冲洗吸引器，上推肝脏，暴露穿孔并吸尽局部术野内腹腔渗液，寻找病变部位。术中诊断为胃穿孔者，均于穿孔边缘不同的三处位置取活组织术中快速病理检查，排除恶性病变后行腹腔镜穿孔修补术。通过右下腹穿刺 trocar置入胃肠无创抓钳，下压横结肠及大网膜并抓持牵引，固定胃窦或十二指肠球部，显露穿孔部位以协助缝合修补;通过左上腹主操作孔用持针器夹持带针缝线，或用腹腔镜缝合器在穿孔两侧沿胃或十二指肠纵轴方向全层缝合2－3针［2］，用带蒂大网膜覆盖，再用OB胶固定于穿孔处。用温生理盐水冲洗腹腔，清理腹腔内积液及食物残渣等，吸尽冲洗液。于近穿孔处置引流管。术后禁食，采取持续胃肠减压、补液、预防感染、制酸等常规治疗。出院后正规服用抗溃疡及抗HP药物治疗，奥美拉唑片40mg每日2次，硫糖铝混悬液10ml每日 2次，共 8周，阿莫西林胶囊500mg每日3次，克拉霉素片500mg每日2次，共2周。3个月后均复查胃镜。

2 结果

术中发现胃窦穿孔20例、幽门管穿孔16例、十二指肠球部穿孔37例。穿孔直径≤5毫米的患者33例、(6－10)毫米的患者14例、穿孔直径＞1厘米的患者26例。术后(3－6)月胃镜检查结果:31例为S2期，颜色与正常相似，仅局部略白，穿孔部位表面平坦或有浅小凹陷黏膜皱壁向该处集中，HP(－)，溃疡愈合。41例溃疡未愈合，9例为S1期，溃疡面消失，瘢痕中央充血呈红色;20例为H期，溃疡缩小黏膜皱壁向溃疡集中，周边有上皮再生形成红晕，无出血;5例为A2期，溃疡面苔厚而清洁，周围黏膜肿胀消失，无出血。溃疡未愈合的41例仍继续治疗。1例伴有幽门不全梗阻，比较术前无改善，遂行胃大部切除术。本组患者溃疡复发率为0，需行胃大部切除的比例为1.37%。

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔仍是腹部外科常见的急腹症之一，传统治疗方法为开腹行溃疡穿孔修补术或胃大部切除术。单纯缝合修补术创伤小、时间短、手术病死率低，是目前处理胃十二指肠溃疡穿孔的主要手段［3］，但常常留下较大的手术瘢痕;需行胃大部切除的比例逐年减少［4］。随着幽门螺杆菌的发现和近年对幽门螺杆菌研究的深入，认为对急性消化性溃疡穿孔选择腹腔镜单纯穿孔修补，术后结合根除幽门螺杆菌的治疗可以有效治愈胃十二指肠溃疡并防止复发。加上人们对生活质量要求的提高，腹腔镜手术已广泛用于治疗消化系溃疡穿孔，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、术后并发症少等优点，治疗效果与传统手术同样安全有效，其在胃十二指肠穿孔修补中的应用已符合经典手术的要求［5－9］。

腹腔镜手术具有微创的优点:腹部切口小，而且术中不牵拉腹壁肌肉，能减少术后疼痛的程度;手术视野广阔、清晰，可以比较彻底地吸净腹腔内积液和清洗腹腔，能减少腹腔内积液、腹腔残余感染和粘连、切口感染的发生率;肠道刺激小，术后胃肠功能恢复快，住院时间短，住院费用降低，并发症的发生率也比较低。虽然相对简单，但必须注意到其手术禁忌证:对于溃疡病史长、发作频繁有幽门梗阻症、反复出血的病人，原则上不应采用单纯缝合术。其他如穿孔部位无法充分暴露、高龄、合并心肺等重要器官疾病不能耐受气腹及不适合建立气腹等情况均不适宜用腹腔镜进行修补［2］。

现已证实幽门螺杆菌感染是术后溃疡复发的主要原因，只要术后强化药物治疗，绝大部分溃疡都可以愈合［10］。本组研究结果也证实，将胃十二指肠溃疡穿孔的病人常规给予穿孔修补，术后常规进行H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂治疗，绝大多数病人均可以痊愈。术后定期检查有助于为溃疡恶变、胃癌或顽固性溃疡药物治疗效果不明显的患者提供确切的手术指征，胃镜在胃十二指肠溃疡修补术后随访可明确溃疡在修补术后的存在情况，可进行直视下活检和病理判断溃疡的良恶性病变，与其他检查方法相比更具有特异性［9，11］。综上所述，笔者认为腹腔镜穿孔修补术可以作为胃十二指肠溃疡穿孔的常规手术之一，术后给予胃镜随访直至溃疡愈合，不失为一种安全有效的治疗方案。

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