军队医院适应国家医改加强医保管理的思考

王 魁，尤 健，张春阳

2009 年4 月6 日和4 月7 日，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011 年)》公布，标志着我国深化医药卫生体制改革全面启动。作为国家和地区卫生资源配置的重要手段，医疗保险制度(以下简称医保)改革也在同步迅速深入。根据《意见》精神，到2011 年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民;到2020 年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，普遍建立比较健全的医疗保障体系［1］。这表明，我国将从制度上实现“全民医保”。军队医院一直在我国的卫生事业中占有重要的地位，国家医疗保险制度改革势必要对军队医院的建设发展产生深远的影响。当前，及时适应国家医改的新形势，调整军队医保管理策略，已成为军队医院的一项重要课题。

1 严格规范医疗服务行为，抓好医保环节管理

1.1 加强医保政策学习，强化医保意识 新医改工作启动后，军队卫生部门为适应国家医改，积极联动跟进，深入探索，南京军区卫生主管部门还主动与属地卫生行政管理部门沟通联系，探索实行军地医改“五纳五联”机制［2］。军队医院既要深入研究理解医保政策，制定切实可行的医院医保管理工作制度;还要积极组织医务人员熟悉了解医疗保险制度改革的外围大环境和趋势，学习掌握医保政策的每一个细节;更要全面调动医院医务人员的积极性，认真落实医保政策，强化全体人员的医保意识。

1.2 规范医疗服务行为，防止过度医疗 医务人员作为整个医保政策的一线执行者，必须要熟练掌握医保政策和具体操作内容，按医保政策行使自己的职责。医保制度对医疗服务管理的原则是因病施治，合理检查、合理治疗、合理收费。这就要求医务人员不但要有精湛的技术、高尚的医德，还要熟悉医保政策，在对参保患者诊疗过程中严格遵守医保关于检查、用药、治疗、服务及收费的标准，对大型、高费用的检查要严格掌握适应证，严格控制贵重及超范围药品的使用，杜绝过度医疗，确保在医保基金的范围内达到最好的治疗效果，平衡医院、医保、参保患者三方的利益。

1.3 加强医保环节监督，抓好收费管理 在院级医保管理层面，还必须抓好参保患者在军队医院的门诊和住院两个环节的医疗消费管理。医院医保管理办公室须协助医务处加强医院单病种临床路径体系建设，从患者挂号环节开始，到就诊、化验检查、住院治疗(或门诊治疗)、手术、术后康复、出院带药整个就诊流程，对每个环节都对照临床路径规范标准进行监管，杜绝不合理费用发生，严格规范收费管理，执行地方统一的收费标准，最大限度地减少医保部门的经费拒付。

2 提高医保管理水平，确保医疗质量效益

2.1 组建高效医疗保险监管队伍 医保政策具有涉及面广、政策性强、核算管理要求严等特点。医院医保管理办公室是政府对医院医保管理的延伸，是医院领导对医院医保管理的重要抓手。医保办工作人员是医保政策最基层的践行者，其执行医保监管工作的坚强程度，是落实医保政策的重要条件。因此，组建医院医保监管队伍，必须选拔那些熟悉军地医保政策、有丰富的医疗管理和临床实践经验、原则性和责任心强、善于沟通的人员。医保办要实现高效运作，需要医保管理工作人员坚持以病人为中心，不断提高自身素质修养;实时把握医保政策的变化，及时协助医院领导落实医保政策;指导临床医师掌握医保新政策，规范临床诊疗行为，提高医院医保经费核销比例，确保医院利益，促进医院发展。

2.2 构建医疗保险考核指标体系 医疗保险费用的合理使用，不仅依赖于医保监管和执行者的主观控制，还必须有一套科学合理、可操作性强的医疗保险考核指标作为执行参考。尤其是医保付费实施“医保费用预付制”改革后，制定与之配套的医保考核指标体系就显得更为重要。目前，上海市部分地区已开始设计研究社区卫生服务医疗保险考核指标体系，提出“管理控制-总控管理-门诊管理-住院管理-市医保监督管理”考核指标框架，确定了若干一级指标和二级指标［3］，对社区卫生服务医疗保险管理有着现实指导意义。军队医院应在医院医保管理中积极探索新思路，以地方医保考核指标作为参考，建立适合自身实际情况的考核标准，并将考核结果与科室及医务人员综合目标责任制管理、立功嘉奖、职称评定等挂钩，实现“以制度管人，以标准管医”，从而获得医保管理的最佳效果。

2.3 提升医院医疗保险管理层次 随着人民生活水平日益提高以及信息技术的广泛应用，传统的医院管理模式已发生深刻的变化。建设数字化医院已成为大多数军队医院努力的目标。军队医院应该充分发挥医院信息系统建设比较成熟的优势，进一步拓展“军卫一号”功能，做好与地方卫生部门医院信息系统的数据对接，既保证医院医保数据快速准确地统计上报，又能第一时间得到反馈信息、掌握地方医保动态，有助于医院及时宣传医保政策，提升医院医保管理理念和规范管理行为，从而提高医院医保管理的整体层次和经济效益。

3 积极纳入政府医保管理体系，加强军地事务沟通

3.1 认真配合医保部门监管 尽管地方医保管理机构和军队医院处在支和取的不同地位，在一定程度上具有一定的对立性［4］，但在为参保人员提供质优价廉的医疗服务上两者是统一的。两者都是医保政策的执行者，只是地方医保管理机构更多的是执行医保监管职能。近些年地方医保管理工作已从设定医院全年医保总额、参保人员均次费用、年终医保不合理费用拒付等被动管理模式，逐渐向构建医疗保险考核指标体系、实施“预付制”等医保付费方式改革、规范单病种临床路径建设等主动管理模式转变，并通过计算机网络系统，实施对医师临床医疗行为的直接同步监管。对于军队医院来说，地方医保机构介入医院的医保工作指导和监管有利于医院增强为人民服务的意识，有利于促进医院技术创新、科学发展、提高市场竞争能力。所以，军队医院应该主动接受地方医保部门的指导和协助，更要主动积极沟通，让地方部门了解军队医院医疗收益取之于民、用之于军、且服务于民的实情，从而取得地方医保部门的理解和支持，两者确立正确的合作伙伴关系，保证医院医保政策的顺利实施。

3.2 积极增加医保市场份额 由于军队卫生事业经费的不足，军队医院的建设发展必须依靠医院实施对外有偿医疗服务的收益。医保改革的趋势是实现全民医保，所以保持并且不断增加医保患者市场份额对军队医院而言尤为重要。这就要求军队医院必须服从市场化的运行规则，重视医疗市场的关系营销，建立稳固的顾客关系网络，与周边地区医院广泛建立协作关系，加大宣传力度，扩大医院在社会上的影响，从而吸引更多的医保患者。

4 努力探索军地医保互补途径，争取政府经费补偿

我国目前建立了适合不同群体要求的医疗保障体系［5］。军队医院要认真研究地方医保“第三方付费”机制，借鉴地方发展多种形式补充医疗保险和商业保险的经验，在军队小散远单位官兵医疗社会化保障、军属随军未就业期间医疗保险补贴、军内职工参加地方城镇职工基本医疗保险、军队优惠医疗家属参加社会医疗保险等方面深入探索研究军地医保互补途径，增加军队医院经费来源渠道，获得政府对社会医疗保险的那部分经费补贴，缓解军队医疗保障经费压力，促进医院健康稳步科学发展。

［1］ 中共中央、国务院.中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见.2009.

［2］ 曹文献.军队医院参与国家医改的实践［J］.解放军医院管理杂志，2009，16(10):905-907.

［3］ 金其林，袁长婷，高 虹，等.城市社区卫生服务医疗保险考核指标体系的构建研究［J］.解放军医院管理杂志，2009，16(2):186-188.

［4］ 雷 蕾.论定点医院与基本医疗保险机构的关系［J］.农垦医学，2005，27(4):303-304.

［5］ 秦尚谦，张鹭鹭，倪 霏，等.欧美等典型国家医疗保险制度改革借鉴［J］.解放军医院管理杂志，2009，16(4):312-314.