罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的应用

柯善高，叶欲锋，郑 磊，吴丽君，吴 焘，蒋 嫣，周取升

(铜陵市第四人民医院 麻醉科，安徽 铜陵 244000)

随着分娩镇痛技术的相继开展，孕妇能够在安静舒适无痛苦的情况下完成分娩，其中腰硬联合阻滞镇痛法具有良好的应用前景。2008年12月～2010年10月间，我们对916例分娩产妇采用腰硬联合阻滞镇痛(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)后病人自控镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)技术，其镇痛效果满意。现总结体会如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 916例产妇是自愿选择镇痛分娩，ASAⅠ～Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌症，无产科病理因素。根据应用的镇痛药物不同分为芬太尼组419例，舒芬太尼组497例。

1.2 镇痛方法 采用腰硬联合阻滞镇痛(CSEA)后病人自控镇痛(PCEA)方式。实施镇痛前签订分娩镇痛知情同意书，开放静脉通道，完善血压、心率、血氧饱和度及持续胎心监护。待产妇进入活跃期出现规律宫缩且宫口开大2～3 cm时，L3～4间隙行腰硬联合阻滞镇痛术，穿刺成功见脑脊液后一次性注入小剂量局麻药和镇痛药的混合液(舒芬太尼组:0.75%罗哌卡因 0.3 ml+ 舒芬太尼 5 μg［1］，芬太尼组:0.75%罗哌卡因 0.3 ml+ 芬太尼 20 μg，两组均稀释至2 ml)，硬膜外腔置管固定，并控制镇痛平面T10以下，30 min后导管接病人自控电子镇痛泵。泵药物配方:0.125%罗哌卡因60 ml+舒芬太尼0.5 μg/ml或芬太尼1.5 μg/ml;泵设置背景输注速度6～8 ml/h，自控给药剂量4 ml/次，锁定时间15 min，至宫口开全后停泵［2］。

1.3 观察指标 ①记录整个分娩过程中产妇的血压、心率、血氧饱和度及胎心率。②分别于镇痛前、镇痛后5 min、10 min、1 h、宫口开全和胎儿娩出各时间点采用视觉模拟评分(VAS)评定疼痛程度。0～3分为满意;4～5分为基本满意;6～10分为不满意。③采用Bromage改良评分法(0=活动自如;1=双下肢活动自如，但有麻木感;2=只能屈膝和双脚;3=只能活动双脚;4=双下肢不能活动)评定运动神经阻滞情况。④记录各产程时间、催产素用量、产后出血量及分娩方式。⑤新生儿1 min、5 min的Apgar评分值。⑥副作用:恶心呕吐、皮肤瘙痒等情况。

2 结果

2.1 生命体征 916例产妇镇痛前后的血压、心率均有轻微下降，但不超过基础值的10%，未出现1例呼吸、循环抑制现象。

2.2 镇痛效果 所有产妇均能获得满意的镇痛效果，VAS评分0～2分。舒芬太尼组较芬太尼组起效快，镇痛作用更强、持续时间更长。镇痛后5 min和胎儿娩出时舒芬太尼组镇痛满意度更高。

2.3 运动阻滞情况 两组产妇均无运动神经抑制现象，Bromage评定0～1级，基本上可实现“可行走分娩镇痛”。

2.4 产程情况 所有产妇第二、三产程时间、产后出血量和分娩方式组间比较无显著性差异;两组催产素用量均增大;剖宫产原因多以头盆不称为主;无产程时间延长、产后出血量增加现象。

2.5 新生儿情况 新生儿出生后1 min、5 minApgar评分均在7分以上。无1例出现呼吸抑制。

2.6 副作用 主要表现为恶心、呕吐和皮肤瘙痒现象。芬太尼组发生率较舒芬太尼组高。

3 体会

3.1 分娩疼痛导致产妇紧张、焦虑，应激反应增强，激素水平失调，儿茶酚胺分泌增加，血压升高、心率加快;耗能、耗氧增加;疼痛时通气量增加，长时间过度换气易导致呼吸性碱中毒;宫缩时胎盘血供减少、可导致胎儿宫内缺氧，最终对母婴产生不利影响［3］。而椎管内阻滞因镇痛效果好和不良反应少的优点成为目前国内外应用最广泛的分娩镇痛方法［4，5］。椎管内注入低浓度的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药，可在疼痛传导通路的不同环节阻滞疼痛冲动上行，阿片药物直接与脊髓前角的阿片受体结合产生镇痛作用，局麻药阻断感觉神经的传导。产生的协同镇痛作用既可减少阿片药物和局麻药用量，又可降低副作用［6］。

3.2 观察显示 小剂量低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼在CSEA+PCEA方式分娩镇痛中均能提供满意的镇痛效果，对感觉神经阻滞完善，又不抑制运动神经，故产程中产妇能主动配合，不延长第二产程时间及增加器械助产率。镇痛期间部分产妇宫缩频率减慢，强度减弱。这可能与镇痛抑制了Fergusion反射［7］，内源性催产素分泌减少有关，可通过外源性催产素调动宫缩。镇痛后使盆底神经反射减弱，肌张力松弛，宫口的开大和先露的内旋转不能同时完成，胎位有时处于持续枕后位或枕横位。故产程观察极为关键，应严密监护宫缩强度、频率和胎头位置并及时作出对应处理［8］。虽然大部分麻醉药和镇痛药均能通过胎盘屏障，但应用的药物浓度和剂量低，所以通过胎盘到婴儿体内非常少，基本对新生儿无不良影响，Apgar评分基本上都在7分以上，也未出现新生儿神经行为改变现象。在分娩镇痛期间发生的不良反应主要表现为恶心、呕吐和皮肤瘙痒现象，严重的可以对症处理并能好转。

3.3 总结体会 ①镇痛前准确评估产妇情况，早期人工破膜以便了解羊水性状，简述分娩镇痛有关知识并给予心理支持;②分娩镇痛前完善监护并开放静脉，保持血流动力学稳定，避免低血压影响胎盘灌注引起胎儿宫内窘迫;③镇痛开始时间选择要恰当，一般选择产程进入活跃期，宫口开至2～3 cm时开始;④分娩镇痛应由具有一定资质的麻醉医师全程实施并监护生命体征，控制镇痛平面在T10以下以免影响宫缩力;⑤有专职的助产士密切观察整个产程，观察宫缩持续时间、强度、节律、产程进展情况、胎位和胎心变化情况，以便及时发现问题并对症处理;⑥第一产程末及时停用PCEA泵，宫口开全后正确指导产妇屏气用力，尽量缩短第二产程顺利完成分娩。

实行分娩镇痛是以维护产妇与胎儿安全为最高原则的。所以只要掌握合理用药及时间，密切的观察，全面的监护和及时的处理，小剂量低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的应用是安全有效的。

［1］翟利平，徐公元.鞘内注射不同剂量舒芬太尼分娩镇痛作用比较［J］.海南医学，2009，20(3):42－43.

［2］黄绍强.椎管内阻滞分娩镇痛的研究进展［J］.复旦学报(医学版)，2007，34(4):630 －632.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:2604－2607.

［4］ELTZSCHIG HK，LIEBERMMN KS，CAMANN WR.Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery［J］.N End J Med，2003，348:319 －332.

［5］盛娅仪，陈杰.不同浓度罗哌卡因复合芬太尼可行走硬膜外分娩镇痛的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(6):514.

［6］李荔，朱宁湖，梁锦泉.舒芬太尼与芬太尼用于腰硬联合阻滞麻醉分娩镇痛中的临床比较［J］.中国妇幼保健，2005，20(8):967－968.

［7］杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学［M］.第1版.上海科技出版社，2002:1444 －1446.