Evans综合征17例临床分析

何合胜，徐又海，黄东平，苏贵平

(皖南医学院附属弋矶山医院 血液科，安徽 芜湖 241001)

1951年Evans首次定义了Evans综合征(Evans syndrome，ES)，即自身免疫性溶血性贫血(AIHA)及免疫性血小板减少同时或先后发生，有时伴有免疫性白细胞减少的这类自身免疫性疾病［1］。Evans综合征非常少见，仅占特发性血小板减少性紫癜和(或)自身免疫性溶血性贫血患者中的0.8%～3.7%［2］。Evans综合征病情常反复发作，且疗效较单纯的免疫性血小板减少性紫癜(ITP)或自身免疫性溶血性贫血患者疗效差。因此我们对我院诊断明确的17例Evans综合征患者临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年1月～2010年9月我院共收治Evans综合征患者17例，其中男5例，女12例;中位年龄为44(17～78)岁。所有患者均符合Evans综合征的诊断标准［3］。

1.2 临床表现 均出现不同程度的头昏、乏力、心悸、气促等贫血症状，其中轻度贫血3例，中度贫血5例，重度贫血9例;均因血小板减少而出现不同程度的出血症状，包括皮肤紫癜、鼻出血、牙龈渗血，其中4例伴有血尿、黑便、呕血或阴道大出血等严重出血症状;黄疸12例;肝肿大3例;脾肿大7例。以上临床症状和体征往往在不同时间出现。

1.3 治疗方法 ITP患者在BPC＜30×109/L或伴有严重出血时接受治疗。AIHA患者在出现贫血且伴有急性溶血表现时接受治疗。所有接受治疗的患者首先给予标准剂量的糖皮质激素加(或)不加静脉丙种免疫球蛋白(IVIG)作为一线治疗。对于一线治疗无效或无法获得持续反应的患者给予二线治疗，采用长春新碱(VCR)、硫唑嘌呤(AZP)、切除脾脏等。

1.4 疗效标准 疗效标准分3级［4］:①完全缓解(CR)。血红蛋白、血小板恢复正常，网织红细胞＜0.05。②部分缓解(PR)。血红蛋白达80 g/L以上，但未达到正常，血小板达50×109/L以上。③无效。未达到CR和PR的定义为无效。

2 结果

2.1 发病特征 3例患者以血小板减少起病，5例患者以AIHA起病，9例患者同时出现AIHA及血小板减少。8例出现第二种血细胞减少从而诊断为Evans综合征的患者从起病到诊断Evans综合征经过了2～15年;诊断为Evans综合征时7例患者伴有白细胞减少。所有Evans综合征患者中原发性12例，继发性5例，分别继发于系统性红斑狼疮3例、干燥综合征1例、甲状腺疾病1例。

2.2 实验室检查 17例 Evans综合征患者中Coombs试验16例阳性，另外1例患者虽然Coombs试验阴性但有明显的溶血证据且可以排除其他因素引起的溶血，经过激素治疗后血红蛋白上升，故临床诊断符合自身免疫性溶血性贫血。抗核抗体(ANA)阳性7例、抗SSA抗体阳性2例、抗Sm抗体阳性1例，抗ds-DNA抗体阳性1例。

2.3 治疗疗效 完全缓解4例，部分缓解9例，无效4例。随访过程中患者复发4例，死亡3例，失访2例。

3 讨论

Evans综合征为一种自身免疫性疾病，系体内出现自身抗体引起红细胞和血小板破坏增加，而导致相继或同时发生AIHA和ITP的综合征，其临床表现主要为贫血、出血、黄疸、肝脾肿大等。Evans综合征按病因可分为原发性和继发性，继发性多与结缔组织疾病、淋巴增殖性疾病、肿瘤、药物、原发性免疫缺陷性疾病等有关［5］。目前，Evans综合征确切的发病机制尚不清楚，体液免疫和细胞免疫异常多同时存在，但以体液免疫起主要作用［6］。

本研究资料中Evans综合征女性12例、男性5例，符合Evans综合征好发于女性的特点［7］。所有Evans综合征患者中，5例为继发性(系统性红斑狼疮3例、干燥综合征1例、甲状腺疾病1例)，因此对于Evans综合征患者，应警惕存在系统性红斑狼疮等结缔组织疾病可能。Evans综合征患者在病程中几乎都存在贫血和(或)血小板减少，但我们也发现有7例(41.2%)患者诊断为Evans综合征时出现白细胞减少，说明Evans综合征者白细胞减少并不少见。成人ES中多数(58.8%)以ITP起病，随后发展成AIHA，29.4%则以AIHA起病而发展成ITP，AIHA 与 ITP 同时发病者为 11.8%［3］;而本组资料中AIHA与ITP同时发病者为52.9%，远高于上述比例。

目前Evans综合征的治疗尚无随机对照的临床研究，治疗主要基于ITP或AIHA所应用的方案。本研究中所有患者均以糖皮质激素加(或)不加静脉丙种免疫球蛋白(IVIG)作为一线治疗，13例(76.5%)患者获得缓解，因此，糖皮质激素加(或)不加静脉丙种免疫球蛋白(IVIG)作为一线用药有效;但缓解的患者在随访过程中有4例复发，说明本病存在较高的复发率。本组患者在随访过程中死亡3例，死亡原因分别为1例存在隐球菌脑膜炎、2例为溶血发作加重。我们知道ITP或者AIHA患者感染后病情可出现加重或反复，而 Evans综合征也有类似的特点。本研究中有1例患者存在结核性胸膜炎，经激素及免疫抑制剂治疗后血小板减少仍反复发作，抗结核治疗2周后患者血小板完全恢复到正常，在以后的随访中因为感染隐球菌脑膜炎而再次出现血小板减少，最终因为隐球菌脑膜炎无法有效控制及重度血小板减少发生颅内出血而死亡。因此对于部分Evans综合征患者在疗效不佳或者病情反复时，应尽早发现患者体内可能存在的感染，并及时控制感染。

我们的经验表明应首选糖皮质激素作为一线治疗，如激素治疗无效可加用IVIG;二线治疗包括脾切除、长春新碱(VCR)、硫唑嘌呤(AZP)、环孢素A(CSA)等或多种免疫抑制剂联合。对于一些系统性红斑狼疮、干燥综合征等继发性Evans综合征患者应避免脾切除;同样对于淋巴增殖性肿瘤引起的Evans综合征常通过联合化疗控制病情［8］。因此明确Evans综合征是原发性还是继发性十分重要，这样有助于选择合理的治疗方案及预后判断。

近年来CD20单克隆抗体在ITP及AIHA患者中显示良好的疗效［9，10］;因此有学者建议对于激素依赖及病情反复的Evans综合征患者在脾切除及免疫抑制剂使用前可以优先考虑CD20单克隆抗体［5］。对于年轻患者可以行造血干细胞移植，Oyama等［11］报道1例28岁男性Evans综合征患者经异基因造血干细胞移植术后随访30个月患者病情仍处于完全缓解状态，显示良好的疗效及应用前景。

总之，Evans综合征常迁延不愈、反复发作，在区分原发性还是继发性的基础上，有效控制感染、多种方法联合治疗(糖皮质激素、IVIG、VCR、CSA、脾切除等)可能是治疗Evans综合征的主要手段。

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