5例腹腔镜十二指肠空肠旁路术手术配合

王盈

5例腹腔镜十二指肠空肠旁路术手术配合

王盈

腹腔镜 十二指肠空肠旁路术 2型糖尿病

2 型糖尿病（T2DM）作为一种常见的难以根治的慢性病，传统药物和胰岛素治疗的目标只是维持正常血糖水平，患者需要终生用药。糖尿病外科手术的目标是让T2DM患者在不再用药和不再饮食控制的情况下，术后血糖得以终生维持在正常水平。从上世纪90年代初开始，手术治疗在T2DM患者中的应用越来越广泛，手术方式随之不断改进创新，胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)是目前治疗T2DM最经典也是疗效最肯定的手术方式，十二指肠空肠旁路术（duodenal jejunal bypass，DJB）是基于对RYGB治疗机制反复探究后的一个简化、改良的治疗2型糖尿病的手术方式[1]。温州医学院附属第一医院腔镜外科于2009年3月30日率先用腹腔镜DJB治疗，国内目前相关报道不多，现将笔者进修期间参与的其中5例手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共5例，其中男性2例、女性3例；年龄43～56岁，术前体重指数17.85～18.56kg/m2。发现糖尿病10～16年，胰岛素皮下注射治疗，控制不佳，不规则使用胰岛素的情况下，术前空腹血糖（FBG）值为9.2～13.9mmol/L，餐后2 h血糖（2hBG）值为15.5～22.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）为9.0%～11.3%。入院诊断均为2型糖尿病（T2DM）,诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准[2]。

1.2 方法

手术麻醉方式为全麻，手术方式为腹腔镜下十二指肠空肠旁路术。手术步骤：①切除大网膜，游离幽门、十二指肠；②自幽门下2 cm用切割吻合器离断十二指肠起始部；③自屈氏韧带以下30 cm处用切割吻合器离断空肠；④将空肠近侧断端吻合于空肠断端以下约50cm处；⑤将空肠远侧断端与十二指肠近端端端吻合。

2 术前配合

2.1 术前访视

因多数患者和家属知识缺乏，故手术护士术前访视时需耐心讲解，使他们了解腹腔镜手术不是一种新手术，而是一种新技术，具有疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，以增加患者的信心；同时强调肠道准备的重要性，使其积极配合手术。

2.2 仪器准备

摄像与显示系统，包括30°腹腔镜、高清晰度微型摄像头、数模转换器、显示器；光源系统，包括冷光源、光导纤维；气腹系统，包括全自动高流量恒温气腹机、CO2；冲洗吸装置，包括腹腔镜冲洗机、吸引装置；止血设备，包括高频电凝器、氩气电凝装置、超声切割止血刀；以及图像存储系统。其中腹腔镜和光导纤维需经灭菌处理，其他设备均应检查并处于备用状态。

2.3 器械准备

弹簧安全气腹针，气腹导管，冲洗吸引器，吸引导管，带保护装置的穿刺套管鞘(Trocar 5mm、10mm、12mm)，腔内操作钳(无损伤抓钳、肠钳、蛇形拉钩、无损伤肾抓钳、直线剪刀)，钛夹，电凝线，电钩，Vallylav电刀，超声刀工作手柄及刀鞘和刀头，各种腔内肠道切割缝合器和吻合器。

3 术中配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1严格执行核对制度根据手术病人核对表的内容核对病人信息无误后接手术病人入正确的手术间。手术医生、麻醉医生、巡回护士在麻醉前、手术切皮前、手术结束时根据安全核对表的各项内容认真核对。

3.1.2放置手术体位协助麻醉医师气管插管，静吸全身麻醉及颈内静脉穿刺，麻醉后置留置导尿管，将患者置于平卧位。术中气腹建立后将患者调整至头高脚低右侧稍高卧位。

3.1.3连接各类导线、导管并开机与器械护士配合，正确连接腹腔镜头、气腹导管、光导纤维、电凝线、超声刀手柄、冲洗吸引导管等，确认连接无误后开机，根据需要调节CO2流量（维持腹内压在14mmHg、光源亮度、电凝大小等）。注意在输注气体前应核定是CO2而非O2，否则使用电凝会发生燃烧，危及患者生命。

3.1.4特殊环节配合由于腔内肠道切割缝合器钉仓和肠腔吻合器较昂贵，且为一次性耗材，故不宜过早拆除包装，而应特别注意手术的进展和患者解剖特点，及时提供所需物品，即所谓“备物充分，随用随拆”。如离段十二指肠时，应备好Endo2GIA60断离；做腹部小切口时，应及时关气腹和冷光源，待肠腔吻合完毕再开启。

3.2 器械护士配合

3.2.1建立气腹、穿刺置入Trocar 递11号刀片在脐孔下缘（或上缘）作一长约10mm小切口，置入气腹针，连接气腹导管缓慢注入CO2。递10mm Trocar置于脐孔，接上气腹导管，放置镜头，备碘伏棉球擦拭镜头，防止气腹空间的水蒸汽模糊镜头面。于右腋中线肋缘下、左剑突下偏左、左锁骨中线肋缘下分别取长约5mm、10mm、12mm切口，相应直径的Trocar穿刺进入腹腔。

3.2.2 游离幽门、十二指肠用超声刀或电凝剪刀沿横结肠系膜分离，备好可吸收钛夹或Hemo-lok，用于离断胃网膜右血管及胃右血管，使用超声刀时，器械护士应及时去除刀头上的血痂（可置于生理盐水中进行超声雾化稀释祛除血痂）。

3.2.3十二指肠离段、空肠离段自幽门下2cm离断十二指肠起始部；自屈氏韧带以下30 cm处离断空肠；备好腹腔镜切割缝合器(Endo2GIA45或60，蓝色钉仓或绿色钉仓)，安装钉仓时应先装妥再去除保护栓，以防钉子遗失。

3.2.4 空肠端侧吻合、空肠十二指肠端端吻合撤除气腹，递22号刀片，在右上腹操作孔处1个约4cm小切口, 准备3-0vicryl(8针8线)，进入腹腔将靠拢处空肠提出，空肠近侧断端于空肠断端以下约50cm处行空肠端侧吻合，回纳空肠后，将胃窦和远端空肠提出切除残段行端端吻合。

3.2.5检查、闭合切口建立气腹，检查有无渗血，吻合口血循环是否良好，是否有张力或扭转，有无其他组织器官损伤，于肝下置引流管清点器械，解除气腹，取出所有器械，用吸引器吸出气体后拔出Trocar，消毒皮肤缝合切口，敷料覆盖伤口。

4 讨论

4.1 腔镜手术主要依赖仪器设备的正常工作状态，其中任何仪器故障都可直接影响手术效果，仪器应专人管理，保证定期检查，护士在使用前应认真检查仪器设备，确保运行良好，各类器械物品准备齐全；熟练掌握手术器械的性能，拆装方法，腔镜器械与普通器械分开打包，避免碰撞受压，目镜镜面避免划伤，器械保护做到四不原则：尖锐部位不碰撞、不摔跌，关节不强掰，小配件不丢失，保证手术顺利进行。

4.2 腔内切割缝合器由手柄和钉仓两部分组成，不同品牌的产品间不能通用，故配合护士应熟练掌握各型号品牌腔内切割缝合器的配套使用，使用前应检查钉仓内的缝钉是否完整，使用后检查缝钉是否有遗漏。

4.3 重视腔镜手术的清点制度，手术台上所有器械缝针用物均应认真核对，特别注意术前术后器械完整性的检查，并随时准备应对术中中转开腹的情况。

1.朱恒梁，蒋飞照，尤和谊，等.腹腔镜十二指肠空肠旁路术治疗非肥胖2型糖尿病初步探讨[J].温州医学院学报，2010，40(2)：171-172.

2.叶任高. 内科学[M]. 第5版.北京:人民卫生出版社,2001:807

10.3969/j.issn.1672-7851.2011.01.004

浙江省温岭市中医院（317500）

王盈 E-mail：csp2256@163.com

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