门诊和住院病人的血糖管理

米歇尔

治疗糖尿病需要面对的挑战是多方面的。糖尿病患者通常需要通过口服降糖药、胰岛素或联合治疗来控制血糖。医师在使用这些药物时，应仔细考虑药物潜在的副作用。此外，医务人员必须教育和鼓励患者进行自我血糖监测、控制碳水化合物总摄入量并积极参与糖尿病自我护理。以上谈到的措施，有利于延缓糖尿病患者发生糖尿病并发症（如，大血管和微血管并发症）。

除了一般易犯的错误，糖尿病治疗也会遭遇罕见情况而使病情加重。如，使用药物的变化、进行手术和发生疾病。这些情况可能会导致糖尿病急性失代偿，进而使血糖失去控制（无论原先的血糖控制情况如何），最终可能会进展为糖尿病急性并发症。糖尿病急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗透压综合征（HHS）。DKA和HHS可危及生命，必须得到尽快处理。

医师必须知晓糖尿病急性并发症的处理方法，但是更重要的是，医师要知晓如何避免急性高血糖的发生。临床上，血糖控制恶化常见的诱因包括：并发疾病、手术或外伤，还有糖皮质激素的使用。

此外，院内糖尿病和高血糖的管理比较复杂，医务人员在处理这些问题时，也容易发生错误。有研究显示，在住院患者中，约12%～25%有糖尿病，住院期间被诊断糖尿病的人数增加了2.3倍（从1980年至2003年）。有许多研究都涉及到了院内高血糖及其不良后果。

因此，就糖尿病管理的建议，下面我们会进行一些探讨，内容主要涉及门诊和院内糖尿病管理易犯的错误。

并发疾病时的血糖管理

对于任何一种慢性病（尤其是糖尿病），并发疾病的治疗都具有挑战性。就糖尿病而言，并发疾病会增加患者的高血糖风险。众所周知，感染是急性高血糖、DKA和HHS发生的主要诱因之一。感染诱导高血糖的机制可能有多种。革兰氏阴性菌细胞壁中的脂多糖，已被证明有显著的增加胰岛素抵抗的作用，这种作用很可能是通过增加应激激素（如，皮质醇和生长激素）水平来完成的。因为糖尿病患者无法增加额外的胰岛素来对抗机体的胰岛素抵抗，所以糖尿病患者发生感染时，高血糖会更严重。因此，为了避免发生DKA或HHS，对感染早期的识别和处理是很重要的。

当糖尿病首次被确诊时，患者本人应知晓并学会病期血糖管理。高血糖经常在感染症状出现之前能被检测到，所以，高血糖可以作为感染进展的信号。

对于使用胰岛素的患者，应注意，在感染期间（几小时或几天），胰岛素需求量会逐步增加。对于使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物的患者，在感染期间，应根据血糖监测水平进行个体化的胰岛素剂量调整，通常是高于平时的剂量；如果患者高血糖恶化或发生严重高血糖，那么必须每4小时使用一次短效或速效胰岛素。这可能还需要在夜间使用闹钟，以便进行血糖检查，必要的话还需增加额外的胰岛素剂量。采取了以上这些措施后，如果患者的高血糖仍然存在，胰岛素剂量必须增加。

使用口服降糖药的2型糖尿病患者发生感染时，也同样会发生高血糖，只是血糖增加的程度可能不太严重，这依赖于患者的胰岛素分泌功能。在2型糖尿病早期阶段，患者体内可能有足够的β细胞来增加胰岛素分泌，因此，这个阶段患者发生感染时，血糖可能只是轻微增加。在病程较长的2型糖尿病患者，β细胞衰竭的程度可能更大，因此可能无法分泌额外的胰岛素来补偿增加的胰岛素抵抗，因此，感染过程中血糖可能会升高很多。不难理解，病程较长的2型糖尿病患者发生感染时，通常需要额外的降糖治疗；药物通常选择胰岛素，因为口服降糖药需要数周或更长时间才能发挥充分的治疗效果。

此外，胰岛素治疗还有助于防止脱水，这对DKA和HHS的预防也很有利。当血糖水平超过肾糖阈值（约180 mg/dl）和诱导利尿时，会很快诱导脱水的发生。应告知患者，在高血糖期间应注意充分补水。

糖尿病患者生病时，另一个需要关注的问题和二甲双胍有关。发生一些急性病症（包括脓毒症、肾功能不全和血容量减少）时，二甲双胍会使患者发生乳酸性酸中毒的风险增加。因此，糖尿病患者在发生可导致血容量减少或脱水的疾病时，应停止使用二甲双胍。在这种情况下，患者可能需要开始胰岛素治疗。

补充的胰岛素通常选择餐时胰岛素，基础胰岛素的作用平缓且作用持续时间长，需要几天才能达到稳态药代动力学，因此在发生急性情况时一般不选用基础胰岛素。但是，如果病情估计需要较长的时间才能好转，那么可能需要起始基础-餐时胰岛素治疗策略。

值得注意的是，在2型糖尿病患者住院期间，和基础-餐时胰岛素治疗策略相比，仅仅使用校正胰岛素（correction dose algorithm）方案会发生更多的低血糖。因此，在起始胰岛素早期阶段，应关注患者的低血糖风险，密切检测低血糖的症状和体征，以便进行及时治疗。此外，1型糖尿病患者和已使用胰岛素的2型糖尿病患者，不应改为单用校正胰岛素方案。

手术患者的血糖管理

和并发疾病一样，手术也会增加糖尿病患者的血糖水平，这可能是通过应激激素的释放以及炎症介质来介导的。此外，术后第一天出现显著高血糖（>220mg/dl）的患者，术后发生感染的风险也随之显著增加。住院期间新发高血糖患者和已知糖尿病患者，术后发生感染相关的死亡率都较高。

因此，对于糖尿病患者而言，在手术之前就需要制定适当的糖尿病治疗方案。然而，这样的治疗方案很复杂，因为，在围手术期间，许多降糖药物并不能得到充分使用。

如前所述，二甲双胍可能在发生急性病、血流灌注不足或肺换气不足时，需要停用。考虑到接受手术的患者发生以上情况的风险较高，所以，在手术前后，二甲双胍必须停用。术后当患者进食正常时，可重新使用二甲双胍，当然，患者需没有二甲双胍禁忌证（肝肾和心脏功能异常）存在。

胰岛素促泌剂（如，磺脲类和格列奈类）刺激β细胞释放胰岛素，因此在空腹状态或碳水化合物摄入量降低时，患者有发生低血糖的风险。此类降糖药很难精确确定剂量，而降血糖的作用时间有可能被延迟。因此，通常不用于围术期的降糖治疗。

胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂和二肽基肽酶-IV抑制剂(DPP-4抑制剂)，也刺激β细胞释放胰岛素，它们还有助于抑制肝脏糖异生，但是，它们都有显著的胃肠道副作用，相关的住院记录资料也非常有限。

由于其他降糖药都存在限制因素，所以，胰岛素是围手术期血糖管理的首选药物。

人生理性胰岛素分泌可分为两个部分，即基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。胰岛素制剂的作用时间，应尽量模拟基础胰岛素或餐时胰岛素。因此，最合理的胰岛素治疗方案，应尽可能模拟生理性胰岛素分泌，被称为基础-餐时胰岛素治疗方案。已证明，基础-餐时胰岛素治疗方案对住院患者有效。这种治疗方案的优势在于，可以根据高血糖的严重程度和碳水化合物的摄入量来调整胰岛素剂量；因为餐时胰岛素剂量可因膳食摄入量的减少而进行匹配调整，所以低血糖风险也较低。

无论是在院内还是在门诊，患者术后的血糖控制是最具挑战性的，这是一个匹配短效或速效胰岛素和碳水化合物摄入量的问题。住院期间，患者术后的碳水化合物摄入量通常会降低（和术前相比），因此，短效或速效胰岛素剂量必须和这种饮食习惯的改变相匹配。

对于术前血糖管理良好的患者，重点应放在碳水化合物的克数计算和碳水化合物/胰岛素比例（指摄入多少克碳水化合物需要追加1单位胰岛素）的使用。如果不能或不愿计算碳水化合物的克数，则应根据膳食摄入量大小调整餐时胰岛素剂量，但这种做法可能会导致血糖更大程度的波动。建议患者在未进食时停用餐时胰岛素，或在食欲差/进食不便时选择餐后注射餐时胰岛素。尽管看起来具有挑战性，但是使餐时胰岛素覆盖膳食摄入导致的血糖增加，通常还是相对简单的。

选择基础-餐时胰岛素治疗的另一个优势是，能够相对较快地校正患者的餐时胰岛素剂量。如前所述，发生急性病（如，手术）时，患者的胰岛素敏感性会显著降低，之后会逐渐返回到基线水平，因此术后胰岛素需求量可能会增加，然后逐步减少直到回到基线水平。术后病情平稳后可恢复口服降糖药的使用。

手术和不规律的饮食，经常会导致血糖波动增加，这些患者应该注意低血糖的症状、体征、风险因素和处理方法。为了预防低血糖事件，这些患者应随身携带易被人体吸收的简单碳水化合物（如，果汁或葡萄糖片）。如果膳食摄入能力或消化功能（如，胃旁路手术或肠内营养的患者）受损，应备胰高血糖素，因为这些患者在发生低血糖事件时，身体快速吸收碳水化合物的能力可能有限。当患者术后恢复阶段，胰岛素敏感性有时会迅速增加，因此，处于术后恢复阶段的患者应特别注意低血糖事件的发生。

使用糖皮质激素时的血糖控制

糖皮质激素是临床常见用药。然而，糖皮质激素可引起明显的副作用，例如，高血糖和显性糖尿病。一项研究结果表明，多达2%的2型糖尿病事件和使用口服糖皮质激素制剂相关。研究结果还表明，在整体人群水平，糖皮质激素的其他形式（如，吸入和外用制剂）和糖尿病事件的相关性不大。

糖皮质激素诱发高血糖涉及几种机制。糖皮质激素增加肝脏的葡萄糖生产，干扰β细胞功能，抑制细胞对葡萄糖的摄取。糖皮质激素诱发血糖升高能够达到的程度，和患者的个体因素有关；一些患者可能会发生中度高血糖，而另一些患者可能会进展为重度高血糖、DKA和HHS。糖皮质激素诱发的高血糖程度，我们无法预测，但有相关的预测因素，包括：糖尿病家族史、年龄的增加和糖皮质激素的剂量。

因糖皮质激素而诱发高血糖的患者，往往会发生不相称的餐后高血糖。已证明，噻唑烷二酮类有利于控制糖皮质激素引起的高血糖，但某些患者因其显著的副作用而无法使用。因此，糖皮质激素诱导的高血糖治疗，最常用的还是胰岛素。

因为糖皮质激素诱发的高血糖主要是餐后高血糖，所以最佳的血糖控制手段可能是餐时胰岛素。如果糖皮质激素的治疗疗程是短暂的，当患者发生高血糖时，短效或速效胰岛素的效果可能会很好。如果糖皮质激素的治疗疗程比较长，为了降低胰岛素和碳水化合物不匹配风险造成的血糖波动风险，应教会患者掌握胰岛素/碳水化合物比例的算法。

患者在术后恢复阶段，当糖皮质激素逐渐减量时，应注意胰岛素的减量。如果糖皮质激素剂量较大或治疗疗程较长（>2周），医务人员应该意识到会有肾上腺皮质功能不全的潜在风险，而肾上腺皮质功能不全可能会大大降低胰岛素的需求，也就是说，如果胰岛素剂量没有适当改变，那么就会有潜在的低血糖风险。肾上腺皮质功能不全的其他症状或体征包括：疲劳增加，体重减轻，恶心和腹泻。如果发生低血糖反复发作情况，医务人员应及时评估继发性肾上腺皮质功能不全，方法选用促肾上腺皮质激素兴奋试验（SST）。

住院糖尿病患者的管理

观察性研究

长期以来，人们观察到，因应激发生高血糖的住院糖尿病患者，预后较差，并且在住院期间有较高的并发症发生风险。以上这些情况，可以出现在病情不太严重的患者和行小手术的患者中，还可以出现在病情严重的患者和行大手术的患者中。最近，一些研究试图量化院内糖尿病患者额外增加的风险，并对积极干预措施进行了确定。

首批研究是由Umpierrez等进行的，该研究试图量化院内非危重患者额外风险增加的程度。他们分析了社区医院2，000多例患者的病例记录。受试者（包括使用药物者和行手术者）中有26%是已知糖尿病患者，有12%是新诊高血糖患者（高血糖的诊断依据是：空腹血糖≥126mg/dL，或，2次随机血糖≥200 mg/dL）；令人印象深刻的是，所有入院患者中，糖尿病或高血糖者占38%，这意味着院内血糖管理很重要。这项研究结果显示，和正常血糖患者相比，糖尿病患者的院内死亡率风险增加2.7倍。更令人惊奇的是，新诊高血糖患者的死亡风险增加18倍。新诊高血糖患者的住院时间也更长，重症监护病房（ICU）患者的死亡风险更高，很少有出院的可能，往往需要长时间护理或进行康复计划。

高血糖和临床不良结局有关，患者发生较严重疾病（如，缺血性损害性疾病）时，也会存在这种关系。对于有心肌梗死（MI）既往史的患者，如果发生高血糖，那么就会有较高的死亡风险。此外，患者发生高血糖时，充血性心力衰竭或心源性休克（指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围器官衰竭的一种综合征）风险会更高。对于中风患者，在高血糖发生的情况下，死亡风险会更高，功能恢复会更差。以上两种情况（糖尿病合并中风和心肌梗死）的原因可能是，在高血糖发生的情况下，机体组织因缺血导致氧需求量增加，进而使疾病的严重程度加剧。事实上，糖尿病患者的中风和心肌梗死发生率都较高。

糖尿病患者住院期间，高血糖有潜在增加的风险。在血糖值>220mg/dl的背景条件下，和未接受手术治疗的患者相比，接受手术治疗的患者的感染风险高2.7倍。此外，如果患者术后第一天血糖值>220 mg/dl，排除轻微尿路感染后，相对于未接受手术的患者，手术患者的感染风险将高出5.7倍。

创伤患者住院后也有类似的潜在应激性高血糖风险。最近的一项研究发现，如果创伤患者入院后第2天的血糖值>200mg/dl，其感染和死亡风险可能会增加。这种增加的风险独立于受到的创伤特征。在血糖水平偏低的情况下，血糖水平增加感染和死亡风险并不那么显著。

术后患者都有潜在的高血糖风险，因此，患者即使术前没有糖尿病病史，术后如果血糖水平升高，那么可能意味着有较差的预后。此信息有助于医师识别有并发症高风险的术后患者，也许，是否血糖水平正常化可以降低这种风险，才是更关键的问题。

干预研究

一些研究试图通过改善血糖控制来减少高血糖发生率和相关死亡率。有研究（Diabetes and Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction）调查了急性心肌梗死伴发高血糖的患者，该研究分为常规治疗组和强化治疗组，平均随访3.5年后发现，常规治疗组的平均血糖为210.6 mg/dl，强化治疗组为172.8mg/dl。在强化治疗组，死亡率减少11%，相当于每9名中有1名患者获得生存益处。

但是，并非所有的研究都得出这样的结论。一项类似的研究（the Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infarction Study）结果表明，严格血糖控制可以使心衰和心肌梗死复发发生率在3个月内降低，但整体死亡率没有显著变化。此外，对于接受心脏手术的患者，血糖控制良好可以使死亡率和深部胸骨伤口感染风险降低。这些研究表明，血糖控制良好可使糖尿病并发症风险获得改善，但死亡率受益方面可能还需商榷。

Van den Berghe等人进行了一项研究，纳入的受试者全部是高血糖患者（无论糖尿病病史），研究人员把受试者随机分到胰岛素强化治疗组（静脉注射，血糖治疗目标值为80～110mg/dl）或常规治疗组（血糖治疗目标值为180～200mg/dl）。结果显示，胰岛素强化治疗组的死亡率显著减少，尤其是那些有多器官功能衰竭和脓毒性病灶的患者，住院患者整体死亡率减少34%，血液感染和急性肾功能衰竭（需要透析）事件发病率降低，接受红细胞输注的患者数量下降。然而，一项类似的研究结果显示，在重症监护医疗背景下，和常规治疗相比，强化治疗并没有显示出显著的死亡差异，但是，通过降低肾功能损伤风险和缩短机械通气撤机时间，可显著降低相关并发症发病率，或许还可以更快转出ICU甚至出院。

应该指出，其他研究也没有能证明，胰岛素强化治疗有生存获益，反而显示强化治疗有潜在的严重低血糖风险。迄今为止，规模最大（NICE -SUGAR）的试验结果表明，无论手术，患者强化血糖控制都没有表现显著的益处，事实上，这些患者的死亡率甚至可能还会增加。此外，最近的一项荟萃分析的结果表明，强化血糖控制并没有显著改善目标人群的死亡率。

控制高血糖

门诊有很多控制高血糖的方案。不幸的是，这些药物很少能用于院内或急性疾病。原因有二：有些药物用于急性疾病无效，有些需要很长一段时间才能起效，甚至有的会加重某些患者的病情。如前所述，口服制剂不适合急性疾病，甚至，有些药物是重大疾病的禁忌。事实上，目前院内的血糖控制只能选用胰岛素。

发生急性疾病（包括DKA和HHS）时，高血糖控制常用的治疗方法是常规胰岛素静脉注射。这种疗法的优势在于：能快速降血糖，停止使用时能快速停止降血糖的作用。在1型或2型糖尿病患者，胰岛素静脉注射也可作为一种量化患者对胰岛素需求量的方法。

治疗DKA时，接受胰岛素静脉输注的患者在恢复（即，可以摄入较多碳水化合物）时，应恢复餐时胰岛素和中长效胰岛素皮下注射。胰岛素皮下注射恢复后，需继续胰岛素静脉输注几个小时，目的是避免潜在的高血糖和酮症酸中毒风险，这一点很重要，尤其是对于1型糖尿病患者而言更应注意。

控制低血糖

医师还应注意住院患者的低血糖风险。如前所述，低血糖是控制高血糖的限制因素。几乎任何糖尿病药物都有可能引发低血糖，所以临床医师应意识到低血糖的潜在风险，并应知道处理的方法（无论是在门诊还是住院部）。

那些有肾脏、肾上腺、肝脏或心脏功能不全的患者，和那些有营养不良、败血症或恶性肿瘤的患者，低血糖风险会显著增加。这些患者有时会表现出不错的胰岛素敏感性，因此，和门诊治疗方案相比，住院时需要更少剂量的胰岛素；当然，在住院的医疗背景下，这些患者的胰岛素需求量也低于其他患者。此外，因为他们的胰岛素需求量可能会持续下降，因此需要频繁进行胰岛素调整，以避免低血糖的发生。

在给患者制定的治疗方案中，应包括低血糖的治疗部分。院内低血糖的治疗方法包括：直接口服糖（葡萄糖），静脉注射50%葡萄糖溶液（D50），胰高血糖素静脉注射。

总结

基于上述及其他研究和临床经验，美国糖尿病协会（ADA）针对高血糖管理，给出了几点建议。

糖尿病和其他疾病一样，在疾病进程中可以出现很大的波动。糖尿病治疗最大的挑战之一就是控制血糖波动。血糖波动加重的常见原因包括：感染、外科手术和使用含有糖皮质激素的药物。甚至，这些情况还可能会导致血糖控制的恶化。

入院治疗的糖尿病患者，在其病例记录中应清楚地标明患有糖尿病这一项。所有的糖尿病患者都应进行血糖检测，特别是餐前（膳食摄入，每4～6小时一次）和睡前。所有接受糖尿病治疗的患者，应该有一个低血糖处理计划。并发危重病的糖尿病患者，应尽可能把血糖控制在140～180mg/dl，胰岛素静脉输注被认为是比较安全的，是血糖达标的最佳方法。并发非危重病的糖尿病患者，通常使用胰岛素皮下注射治疗，尽量使空腹血糖<140mg/dl，随机血糖<180mg/dl。

考虑到潜在的低血糖风险，在某些情况下不应使用胰岛素强化治疗，尤其是在起始胰岛素治疗期间。胰岛素给药应根据预定的膳食量进行适当管理，以避免血糖波动。否认糖尿病病史但在住院期间并发高血糖的患者，应在出院后进行糖尿病筛查。