动态血糖监测时代已到来？

汉斯

简介

内分泌学会委任了一个专责小组来制定CGM临床实践指南，目的是为了确定哪些患者最有可能受益于动态血糖监测（CGM）。专责小组经过评估，认为CGM有3个潜在的用途：①实时CGM（RT-CGM）对住院成人患者有益；②RT-CGM对门诊儿童和青少年患者有益；③RT-CGM对门诊成人患者有益。简而言之，本文针对目前CGM临床应用情况提供了一个很好的概述，很值得阅读。

住院患者使用CGM

专责小组认为，除非有进一步研究能提供足够证据，否则，在重症监护病房（ICU）或手术室单独使用RT-CGM，其准确性和安全性并不能保证。这里的主要问题是，血糖传感器精确度相关研究的数量和规模都有限，相关低血糖的数据也非常少。已注意到，ICU的低血糖事件是导致患者死亡的一个危险因素。此外，还可能受到其他因素的干扰，如，低血压，升血压药物（如，肾上腺素）等。专责小组还广泛讨论了最近备受争议的ICU血糖管理中血糖的切点问题。当然，之前NICESUGAR试验结果已指出，使用胰岛素进行强化血糖控制的益处并不显著，并且有潜在的死亡率增加风险。值得注意的是，有报告显示，在ICU使用CGM有可能使低血糖发病率降低；但该结果并未引起大家的注意。

门诊患者使用CGM

专责小组认为，在门诊中，CGM可用于年龄在8岁以上的所有糖尿病患者，目的是为了降低糖化血红蛋白（HbA1c）或保持一个较低的HbA1c水平，同时还有利于患者降低低血糖发生率。该指南把儿童和青少年归为一类，把成人归为另一类。这样分类的原因，源于该领域的一个具有里程碑意义的试验， Juvenile Diabetes Research Foundation CGM 试验。该试验把受试者分为3组，分别是儿童组、青少年组和成人组。初步结果认为，似乎只有成人组患者能够从CGM中受益，和对照组（仅使用自我血糖监测）相比，成人组患者的糖化血红蛋白水平显著减少0.5%。进一步分析后发现，这个意想不到的甚至令人失望的结果，很可能是因为，受试者中有很大一部分人自行停止使用CGM的结果。因为经统计学分析显示，不论年龄，每一个使用CGM设备的受试者的获益程度都是类似的。因此，没有使用CGM设备都会被视为无法获益。然而，事实上，许多CGM使用者（即积极的受试者）停止使用CGM的行为，说明CGM并不是“灵丹妙药”。需要改进的地方还很多，例如，假阳性报警率很高。此外还可能涉及到患者的心理因素，例如，似乎很多人不到万不得已就不会在意自己的疾病。

CGM于1999年首次进入市场。很多使用过CGM的糖尿病患者认为，CGM可减少严重低血糖的发生。令人失望的是，据调查数据显示，严重低血糖发生率并未见显著减少，甚至有一项试验结果显示严重低血糖发生率增加。产生这个结果的原因可能包括：1，患者发生低血糖时，CGM设备的声音和振动报警并不总能适时让患者意识到（例如，患者存在认知功能障碍）；2，CGM设备可能在患者进行活动时处于关闭状态，因此在这种情况下可能会诱发低血糖（例如，身体接触性运动）；3，尽管已不断改善，但目前CGM设备的血糖传感器的准确性仍然不理想，存在较多的假阳性报警和假阴性情况。为了提高低血糖报警的阳性率，许多患者选择降低设备的低血糖报警阈值，这也增加了假阴性率。

专责小组注意到，JDRF CGM试验的后续观察性研究结果显示，使用CGM设备可使患者的严重低血糖发生率减少。但是，相关的患者教育可能需要更长时间。因此，对于那些有严重低血糖（尤其是无症状性低血糖）高风险的患者，迫切需要进行CGM设备相关的对照试验，以确定获益情况。

专责小组并没有提及以下这个问题，当获得RT-CGM支持时，胰岛素的使用（即，胰岛素泵VS每日多次胰岛素注射）是否会受到影响。已发表的研究报告，共纳入30例成人患者，结果显示，和MDI联合SMBG治疗相比，使用胰岛素泵联合CGM设备治疗可使患者的HbA1c水平降低0.6%～1.2%。事实上，这种组合（胰岛素泵联合CGM设备）应视为一个集成设备。

专责小组建议，应向患者提供CGM设备治疗指南，以便让他们安全有效地使用RT-CGM。大家会期望，指南能够使CGM设备获得更好地使用。但也应注意到，在这个领域，最成功的试验也只是围绕设备本身进行研究，而不涉及任何相关的患者教育。

专责小组认为，CGM设备的系统性回顾可能对成人糖尿病患者有利，包括以下几个方面：夜间低血糖、黎明现象、餐后高血糖、协助管理无症状性低血糖。CGM设备的使用最终能够使糖尿病患者在血糖管理方面显著获益。

专责小组注意到，一些小规模试验显示CGM设备可以使糖尿病患者获益，但是规模最大的CGM设备回顾性试验却没有显示类似的结果，这也许是因为，该项试验在分析时没有把1型和2型分开讨论。

妊娠患者使用CGM

对于CGM最经常提到的适应症之一妊娠，专责小组并没有多加评论。据一项小规模但质量较高的试验数据显示，妊娠期间可间断使用CGM。

结论

CGM使用的时代即将到来。为了使患者能够保持一个令人满意的糖化血红蛋白水平，CGM将成为很多患者的选择。对于那些有严重低血糖（尤其是无症状性低血糖）高风险的患者，迫切需要进行CGM设备相关的对照试验，以确定获益情况。