左半结肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗

郭庆华 吴在龙 刘洋

结肠癌是常见的恶性肿瘤，占肠梗阻的20%［1］，而左半结肠并发急性肠梗阻占结肠梗阻的一半，行I期切除吻合术可能有一定风险。我们根据具体不同的病情，分别采取I期切除吻合，以及Hartman术式。无一例发生吻合口瘘。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组36例，男24例，女12例，年龄35～76岁，平均54.6岁，其中60岁以上14例，病程8 h～6 d。临床主要表现为阵发性腹痛，弥漫性腹胀伴肛门停止排气排便.部分患者可伴有呕吐。以肠梗阻收住入院。28例患者有便血及黏液便史，15例患者体重明显消瘦。肿瘤部位:癌肿位于结肠脾曲5例，降结肠9例，乙状结肠13例，直肠上端9例。按Dukes分期:B期5例，C期14例，C2期15例，D期2例。

1.2 治疗方法 术前给胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，预防性应用抗生素。20例行Ⅰ期手术切除:术中严格无菌技术，常规切除阑尾，从阑尾根部插入18 F的Foley管入盲肠，用荷包线扎紧固定。然后经Foley管灌洗，一般灌洗5000～6000 ml生理盐水，待流出液基本清洁无粪渣。最后再用甲硝唑液300～600 ml加硫酸庆大霉素24万U灌洗。肿瘤切除按根治标准行左半结肠、乙状结肠切除或直肠切除，常规碘伏消毒后行端端吻合。吻合口周围放置腹腔引流管6～8 d。每日扩肛2～3次，持续3～5 d。Foley管保留用作盲肠造瘘管另戳口引出。禁食1周，应用营养支持治疗，抗生素预防感染。盲肠造瘘接引流袋，2周左右拔除。分期手术11例，短路手术2例，结肠造口3例;患者只行单纯肠减压，行急性肠造口术，远端闭合，注意尽量靠近肿瘤部位的正常肠管闭合，待患者病情稳定后再行手术治疗。

2 结果

手术死亡1例，肠瘘2例。切口感染4例，切口裂开1例，不全性肠梗阻1例，局部少量渗血1例，并发症发生率19.4%。经处理全部出院，无其他严重并发症发生。

3 讨论

在我国，结肠癌近年来尤其在大城市呈上升趋势，是严重危及人类健康的疾病之一。结肠癌并发肠梗阻的发生率达8.21% ～29%［2］，且为临床常见的外科急腹症之一，其治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。右半结肠癌致急性肠梗阻争取一期切除吻合已成定论［3］，而左半结肠癌并急性肠梗阻术式的选择争议较大。传统观点认为，左半结肠壁薄，血运差，肠内细菌含量高，不易行一期切除吻合，主张在梗阻部位的近侧做横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。但这一术式增加了患者多次手术的痛苦及经济负担，5年生存率明显降低，且部分患者未能按计划完成二期手术时肿瘤已转移，从而失去根治机会。

左半结肠癌手术治疗原则是用最简单、最安全、最有效的方法切除肿瘤，解除梗阻，恢复肠管的连续性。目前左半结肠癌在手术方式的选择上有很大争议，作者认为左半结肠癌的术式选择，应根据患者的全身状况、肿瘤部位、肠道条件以及手术医生的经验和能力而定，并应争取尽早切除肿瘤。

我们在处理左半结肠癌合并急性肠梗阻患者时做到:①术中充分灌洗，在灌洗液量和灌洗时间上严格把握。②保持吻合口的血运良好。③充分游离，保证吻合口无张力。④术后定期扩肛，我们在手术中通过肛门放置硅胶管，不但可以达到引流的作用，还能切实保证远端的通畅。⑤低位负压引流，防止腹腔感染，最好在吻合口旁放置双腔引流，在出现腹腔感染时，可以通过引流管进行给药或冲洗，适当延长引流时间(7～9 d)，超过漏发生的安全期。⑥加强营养支持，应用肠内或肠外营养，必要时使用生长抑素。

［1］Mainar A.De Gregorio MA，Tejero E，et al.Acutecolorectal obstruction:treatment with serf expand-able met allic stents before scheduled.RadiologY，1999，210(1):65.

［2］张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展.国外医学外科分册，1995，22(3):133-134.

［3］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，1999.