儿童鼻窦炎治疗及其并发症处理的研究与探索

王俭

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组200例儿童鼻窦炎患儿其中男120例，女80例。3～5岁138例，5～8岁62例。单纯上颌窦炎28例，上颌窦炎合并筛窦炎70例，全组鼻窦炎102例。200例中有鼻塞186例，大量脓涕170例，头痛100例，出现并发症40例，其中支气管炎15例，中耳炎20例，眶内并发症5例。

1.2 治疗方法 本组200例中，均给予地麻滴鼻液滴鼻，3次/d。均口服粘液促排剂(仙路贝)高效广谱抗生素:克林霉素、或先锋霉素类、甲硝唑静脉滴注。170例给予内舒拿喷剂，喷鼻。6岁以上全组鼻窦炎患者给予鼻窦置换，治疗时间1个月左右。出现支气管炎加用化痰药物;出现中耳炎的化脓性的，用双氧水洗耳及抗生素滴耳液，如为分泌性的，可加用激素类药物静脉点滴;出现眶内并发症的联合应用高效广谱抗生素，适当加用激素类药物静脉点滴。

1.3 疗效评定标准 治愈:鼻腔通畅、无脓涕及脓性分泌物、无头痛，无咳嗦，咳痰，无耳流脓及听力下降无视力改变及突眼，鼻窦CT未见异常。好转:鼻腔通畅、无头痛、有少量脓涕及脓性分泌物，略咳嗦，咳痰，耳流脓明显减少及听力下降明显改善，略有视力改变及眼球轻度突出，鼻窦CT及胸片炎症均减轻。

2 结果

随访6个月。治愈181例，好转19例。无一例发生颅内并发症及上頜骨骨髓炎。

3 讨论

3.1 儿童鼻窦炎病因 ①窦口鼻道复合体阻塞性病变是鼻窦炎的最主要原因。诱导阻塞产生的主要因素有:全身性疾病，如上呼吸道感染、变应性疾病引起黏膜肿胀;解剖畸形，如鼻窦发育不全、中隔偏曲、后鼻孔闭锁等所致的机械性阻塞;先天性鼻部发育畸形，扁桃体、并感染，也是容易发生鼻窦炎的因素;以及面部损伤肿胀或药物所致的鼻黏膜局部损害。病毒感染引起黏膜炎症是OMC阻塞常见的原因，儿童在出生时钩突、筛漏斗、半月裂和筛泡虽已发育完成，OMC结构与成人基本一致，但相对狭窄，如果出现上述各种诱发因素，则更易引起阻塞，导致鼻窦正常功能紊乱并加重黏膜的病变和导致纤毛功能受损、分泌物潴留等，这些病理生理学改变又反过来加重感染。②由于各个鼻窦的发育时间不同，各个鼻窦发病最早时间也各不同。上颌窦和筛窦较早发育，故常先受感染，额窦多在7～10岁以后发病，蝶窦炎多见于10岁以上患儿。5～8岁以上儿童患鼻窦炎较多。③儿童鼻窦口较大，窦腔发育气化不全，鼻腔、鼻道狭窄，黏膜与鼻腔相连，且黏膜中血管和淋巴管较丰富，发生感染易致鼻窦引流通气功能障碍，分泌物潴留，致病菌繁殖。④儿童机体抵抗力、外界适应力均较差，多有扁桃体和，易发生上呼吸道感染或各种并发有上呼吸道感染的传染病，如导致急、慢性鼻窦炎发病。变态反应是儿童鼻窦炎发病的重要因素，也是鼻窦炎复发的主要原因之一。变态反应可引起鼻腔黏膜水肿，分泌物增多，窦口引流不通畅，导致鼻窦感染，而感染又可加重鼻黏膜变态反应，形成恶性循环，在治疗过程中应重视对变态反应的控制。⑤其他包括鼻外伤、鼻腔异物、不良生活习惯和行为及特异性体质，纤毛不动综合征、先天性丙种球蛋白缺少症等，也常易并发鼻窦炎。

3.2 儿童鼻窦炎发病机制

3.2.1 急性型 早期仅累及黏膜层，出现黏膜充血，继而血管扩张，渗透性增加，渗出物经过扩张的毛细血管流入窦腔，上皮下层有多形核白细胞和淋巴细胞浸润，基底膜变厚，黏液腺分泌增加，分泌物为浆液性或黏液性。以后出现化脓性感染，窦腔黏膜水肿及血管扩张加重，炎性细胞浸润更为明显，分泌物变为黏脓性，时间越久，充血越重，毛细血管可破裂出血，由于水肿压迫，使血液供应不足，可发生纤毛上皮细胞坏死脱落，此时分泌物为黄色脓液。少数病例可发生窦壁骨炎、骨髓炎和其他并发症，一般多见于幼儿。黏膜充血、肿胀、样变、分泌物呈黏液性或浆液性，严重时可转为脓性。

3.2.2 慢性隐蔽型 鼻窦黏膜表现为水肿型、滤泡型或肥厚型病变，纤维型病变罕见。水肿型病理见黏膜固有层水肿增厚，可有样变;滤泡型可见固有层中淋巴细胞聚集形成滤泡，并且有淋巴细胞存在于滤泡内形成小结;纤维型镜下见动脉管壁增厚，末梢血管阻塞，黏膜固有层中腺体减少，周围纤维组织增生。

3.3 儿童鼻窦炎临床转归特征 有资料显示40%的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈，大多数急慢性鼻窦炎及其并发症对恰当的药物和保守治疗比较敏感。

3.4 临床表现

3.4.1 急性鼻窦炎 ①全身症状明显，如发热、畏冷、烦躁不安、哭闹或精神萎靡、食欲缺乏、呼吸急促、拒食，甚至抽搐，常伴上、下呼吸道炎症症状，如咽痛、咳嗽等。②局部症状:鼻塞、流脓涕、鼻出血。上颌窦炎可导致患侧颜面部红肿，局部皮温升高，牙痛;额窦炎导致，一般呈晨重夕轻特点;蝶窦炎多见于年长儿，可致枕部疼痛。鼻窦炎严重时可致中耳炎，视神经和翼管神经受累症状;脓涕倒流可致咳嗽、恶心、呕吐、腹疼等症状，累及周围器官可致中耳炎。较大儿童可能主诉或一侧面颊疼痛。并发眶内并发症者，较成人稍多见。

3.4.2 慢性鼻窦炎 主要表现为间歇性或持续性鼻塞，黏液性或黏脓性鼻涕，有时鼻涕倒流入咽部，则无流涕症状，常频发鼻出血。严重时可伴有全身中毒症状，长期病变可发生贫血、胃纳不佳、体重下降、营养不良、胃肠疾病、关节痛、易，甚至影响面部发育和智力、体格发育。还可出现邻近器官症状，如支气管及肺部炎症、声嘶、颈淋巴结肿大、慢性中耳炎、、结膜炎及咽炎等。

3.5 并发症 目前由于抗生素的广泛使用，儿童鼻窦炎的并发症已大为减少。

3.5.1 支气管炎 为最常见并发症，由于鼻窦内分泌物流入气管，使气管、支气管黏膜发生炎性反应。

3.5.2 咽鼓管时易造成黏膜水肿，鼓室通气功能障碍，导致分泌性中耳炎或脓涕容易进入鼓室内导致鼓室内黏膜炎症、渗出。

3.5.3 上颌骨骨髓炎 多见于婴幼儿，因上颌窦发育早，窦腔小、骨壁厚，且富有血管，故受感染时易侵及上颌骨骨膜、骨髓。致病菌多为葡萄球菌，又以金黄色葡萄球菌多见，多数学者认为血行性感染为主要感染途径。症状表现为起病快，高热、哭闹不安等全身中毒症状，面颊部、下眼睑、结膜肿胀，可伴眼球突出、活动受限，同侧鼻腔流脓涕之后出现上颌牙龈、硬腭、牙槽处发生红肿，后破溃，形成漏管。如继续发展则形成死骨，牙胚坏死、脱落。本病早期诊断治疗非常重要，诊断主要根据症状、体征。早期由于骨质破坏不明显，X线检查意义不大。早期治疗能缩短病程，减少损害，预后较好，主要为全身应用敏感抗生素，配合局部分泌物引流排脓。晚期病例死骨形成不能排出者，可施行刮治和死骨截除术。

3.5.4 眼眶并发症 由于眼眶与窦腔的血管、淋巴管互为联系，鼻窦感染可经血管、淋巴管及骨孔间隙扩散至眼眶，引起眶、眶骨膜炎、眶内脓肿。

3.5.5 其他 如局限性额骨骨髓炎、颅内感染、关节炎、贫血、智力障碍、营养不良等。

3.6 治疗及预防 随着社会的进步，医学科学技术的发展，广大患儿家长对疾病认识的提高，早期诊断及治疗大大提高了治愈率，并减少了并发症的发生。在本题研究的200名患儿中，仅40例出现并发症，眶内蜂窝织炎仅5例，无一例出现颅内并发症及上颌骨骨髓炎。均以保守治疗为主的综合治疗，疗效明显。注意儿童保暖，增强机体免疫力，使用抗生素和局部类固醇激素。除非已有严重并发症，一般不主张手术。抗生素的使用要合理、足量，以控制感染，疗程一般为7～12 d，可配合稀释分泌物药物使用。急性期给予湿热敷、物理治疗、局部滴用血管收缩剂、鼻腔蒸气吸入等。0.5%滴鼻液滴鼻，通畅引流。另外不能忽视对过敏性鼻炎的治疗。过早停药会导致治疗不彻底而转为慢性。鼻腔使用低浓度血管收缩剂和糖皮质激素喷剂，以利鼻腔通气和窦口引流。并应注意休息，给予营养丰富、易于消化的食物。

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