经皮小切口微创锁定钢板内固定技术治疗胫骨远端骨折

宋佩珩 孟宪国 刘奇

随着中国城镇化进程的不断加快，交通、建筑行业的不断兴盛，高能暴力创伤不断增多，其中胫腓骨骨折也经常发生。传统的内髓针固定，中段骨折块扩髓时需固定这些骨折块，将进一步破坏骨的周围软组织及骨膜血运。这样，虽然可以达到相对坚强的固定效果，但是创伤及手术对骨折血运造成很大的影响。我院自2006～2010年创新性的采用了锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折32例，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

本组32例，男20例，女12例;年龄18～70岁，中位年龄34岁。左侧19例，右侧13例。骨折原因:交通事故伤13例，施工中损伤8例，运动中损伤6例，日常生活中损伤5例，其中直接暴力致伤19例，间接暴力致伤13例;开放性骨折4例，闭合性骨折28例。均为胫腓骨中段骨折，其中粉碎性骨折25例，多段骨折7例。骨折按AO分型:A型0例，B型16例，C型4例，由于A型可采用髓内针固定，因此，我院对A型骨折未采用锁定钢板。受伤至手术时间最长10d，最短0.5 h。

2 手术方法

硬膜外麻醉下，仰卧位，在胫骨内侧临时以外固定架撑开复位，接着贴胫骨外脊上缘作一斜行3 cm的切口，分离达骨皮质。用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道，以术前测定好的长度选用9～13孔的锁定钢板贴骨皮质由近端切口顺行向远端插入，用2枚松质骨螺钉临时固定近折端。C型臂X线机透视下观察钢板位置，复位情况，维持复位。位置满意后，中间游离的骨块在C臂机的透视下定螺钉孔后切一0.5 cm切口钻孔，置入一枚锁定螺钉。用一块等长的锁定钢板在皮外准确确定出远近端螺钉置入的位置，各取一切口0.8 cm，用另一带锁导向器固定钢板远端锁定孔，依次钻孔、并用1枚普通皮质骨螺钉固定。C臂机的透视骨折复位满意后，锁定钢板的两端依骨折端稳定情况各拧入3～4枚螺钉，并将近端松质骨螺钉和远端普通皮质骨螺钉换成锁定螺钉。再次透视证实骨折对位对线良好，固定稳定，冲洗并关闭切口。术后48 h开始在床上进行踝膝关节功能锻炼。

3 结果

3.1 疗效评定标准 根据后期疼痛和功能恢复情况将疗效分为4级。优:恢复正常功能，恢复原工作，无任何症状;良::基本恢复正常功能，可从事原工作，劳累后偶有踝关节疼痛及局部酸痛不适感;可踝关节活动受限在30°以内活动后或遇有天气变化时有疼痛，可从事轻体力劳动;差时有疼痛，踝关节活动受限大于30°。

3.2 评定结果 本组32例，术后X线片示骨折达解剖对位27例，近解剖对位4例，功能对位1例，内固定可靠无松动。经0.5～2年(平均14个月)的随访观察，28例闭合性骨折手术切口皆一期愈合，4例开放性骨折伤口均一期愈合。26例于术后8～12周达临床愈合。5例于术后16周内达骨性愈合，1例于术后16～22周达骨性愈合。根据上述疗效评定标准本组:优26例，良5例，可1例。

4 讨论

胫骨中上段多段骨折，给胫骨髓内钉的使用带来困难，易造成复位不良及愈合率低等并发症。胫骨内外侧解剖板的使用则由于手术大面积切开剥离，导致骨折延迟愈合甚至骨不连的几率较大，据统计达31%［1］。对于多段骨折、长斜形、螺旋形、粉碎性等不稳定性骨折及开放性骨折，笔者采用锁定钢板内固定，此疗法可以在骨折早期即取得解剖复位或近解剖复位，在此基础上取得坚强的内固定，骨折早期的牢固固定可以有效地防止骨折端对周围软组织的进一步挫伤，有利于避免感染并促进骨折的顺利愈合。应用锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折时应注意以下几点:1、锁定钢板的放置位置，胫骨的前内侧皮下无肌肉覆盖，骨折时往往合并一定程度的软组织损伤，钢板如放置于胫骨内侧，浅层缺乏良好的软组织覆盖，易于造成钢板表面皮肤坏死，钢板外露，引起感染以及骨髓炎，给治疗带来更多的困难。因而，在临床治疗中，我们主张将锁定钢板置于胫骨前外侧。2、术中的剥离:手术过程中在不影响手术视野的前提下，应尽量减少不必要的软组织剥离，粉碎骨折块上附着的骨膜与肌蒂应尽量保留以有利于毛细血管再生与血循环重建，有利于骨折的顺利愈合。3、锁定钢板固定时骨与钢板虽然存在间隙，由于锁定钢板的固定机理，它并不影响骨折的固定效果。笔者体会，如果固定后钢板与骨干的距离过大，不仅存在空腔引起创口内积血易于影响伤口愈合及导致感染，而且由于力臂加大，会使螺钉承受更多不必要的应力。笔者在固定骨折时，先在骨折两端各旋入1枚普通螺钉将骨干拉向锁定钢板但不必拧得太紧，然后在骨折两端各旋入3～4枚锁定螺钉，这样既不影响钢板下骨皮质的血运，又减少了螺钉所承受的剪切应力有利于维持良好的复位。4、术后一般不需要外固定，但对于粉碎及多段等不稳定性骨折，可用石膏固定4～6周，待骨折端稳定后再去除外固定，行患肢功能锻炼。

近年来锁定加压钢板广泛应用于各类骨折，骨折早期良好的复位、可靠的内固定加速了骨折愈合，可使患者早期进行康复锻炼［2］。锁定钢板是在动力加压钢板和点接触钢板的基础上发展起来的一种新型骨折内固定技术，其组合锁定钉和钢板的角度锁定设计使钢板、螺钉和骨牢固地连接成一体，使螺钉与接骨板锁定结合后的钉-板结构能够带来更好的整体稳定性，形成一种内支架固定机制。它与普通接骨板的固定机制不同，不用通过钢板和骨的加压摩擦力来维持骨折端的稳定性，不会对骨皮质血液循环造成明显的破坏［4］。因此，锁定钢板是一种生物学固定方法，该系统设计合理，配有良好的手术器械，手术操作简单、安全。一项多中心对锁定钢板手术治疗四肢骨折的研究显示，优良率为86%，且并发症发生率为13%(19/144)，包括内固定松动、再骨折和感染，内固定松动主要与内固定技术失误有关。笔者认为锁定钢板手术治疗中要尽量避免骨折处存留骨膜的人为损伤，保留骨折处的软组织附着，对粉碎性骨折应当通过软组织缝合做好骨碎块的固定，术后早期采取适当的膝、踝关节功能锻炼。

有些学者将LISS系统应用于胫骨多段粉碎性骨折的治疗［3］。笔者也将锁定加压钢板应用于胫骨多段骨折的治疗。针对胫骨多段骨折周围软组织损伤较严重的特点，笔者在切开胫骨外侧深筋膜后利用手指钝性剥离软组织，尽可能保留胫骨外侧骨膜的完整性，不损伤胫骨其他软组织，这样胫骨髓腔内外血运损伤较少。中段骨折的主骨块至少2枚以上螺钉固定，并利用普通螺钉对骨折块复位。锁定加压钢板无须剥离骨膜，这样可以对骨折行坚强内固定，并且尽可能保留骨折血运，有效地克服了普通钢板与髓内钉的缺点，骨折愈合率明显提高。而对于骨折线距离膝、踝关节较近的胫骨多段粉碎性骨折，锁定钢板固定确切、简单，效果明显优于髓内钉。综上所述，胫骨多段骨折由于骨折软组织损伤严重，中段骨折块采用髓内钉难以固定，普通钢板则需剥离大量软组织，预后不甚满意，而锁定加压钢板可以克服以上缺点，因此锁定加压钢板应作为胫骨多段骨折首选的治疗方法，值得临床推广。

［1］周龙，李开凡，马维虎等.AO微创内固定系统治疗胫骨多段粉碎性骨折.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(9):739-40.

［2］Wei DC，Zhao YF，Xing SX，et al.Interface contact profiles of a novel locking plate and its effect on fracture healing in goat.Chin J Traumatol J，2010，13(4):240-3.

［3］Peter Reynders.Open acute segmental tibial fracture fixation using the Less Invasive StabilisationSystem(LISS):study of 23 consecutive cases.Injury J，2009，40:449-454.