电子病历在医院应用的体会

王轶欧

随着计算机信息技术的发展，随着医疗体制改革的不断深入，电子病历已经在医疗系统得到了较为广泛的应用。电子病历具有容量大、易保存、高效快捷、信息共享等优势，更能适应当前医学发展和医院建设的需要，它是医院病案现代化管理的必然趋势。自去年年初开始，我院大规模应用电子病历系统，并且逐步实现了与HIS、PACS、LIS等相关系统的集成，使我院的信息化、数字化建设迈入了一个新台阶。我院医护人员可以在电脑中书写并打印病历，大大提高了我院的医疗工作效率和医疗工作质量，但在应用中仍存在一些亟待解决的问题，给病案管理提出了新的要求。

1 电子病历的涵义

1.1 电子病历的概念电子病历(EMR，Electronic Medical Record)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录(CPR，Computer-Based Patient Record)[1]。它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。

美国国立医学研究所将定义为:EMR是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为:电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

1.2 电子病历系统的概念电子病历系统是电子病历依附存在的一种计算机系统，电子病历是电子病历系统的功能形式或功能统称。由于比起“系统”概念，医护人员更关心病历的内容，而且愿意具体化、形象化，所以通常模糊使用电子病历系统概念，不管是“系统”还是电子病历本身，都笼统称为电子病历。

1.3 电子病历是医院中医疗信息系统的核心电子病历并不是病历书写这么简单，病历是各种医疗活动的结果记录，并不是说我开发一个文字书写器就说是电子病历;电子病历是来源于众多的临床系统的结果，依赖于与HIS、PACS、LIS等相关系统的集成来管理整个的临床工作的信息化，实现对患者信息的采集、存储、加工、分析、传输的功能，最终产生的符合病历规范的医疗文件，并且是具有法律意义的文件，都将是电子病历的一部分。

2 电子病历的优势

2.1 确保了病历书写的规范化通过模版的规范化，使医生书写的病历更加完善，避免了以往病历中既往史、家族史、过敏史等部分内容的遗漏。

2.2 有利于启发低年资医生的临床医学思维结构化的电子病历按疾病的症状、体征每一个环节都予以相关内容的提示，提高了临床医生尤其是低年资医生逻辑思维能力，对疾病诊治过程更加缜密。

2.3 提高了临床医生的工作效率由于模版的使用，医生通过复制、粘贴功能，简便地完成病历的书写，节省了大量的时间。

2.4 加大了医院管理力度以电子病历为载体，嵌入了临床路径、单病种、抗菌药物使用等质量管理，缩短了患者平均住院日，使抗菌药物的应用更加合理，降低了患者的住院费用，减轻了患者的经济负担。同时也加强了病床的周转，提高了病床的工作效率。

2.5 传递速度快[2]医务人员通过计算机网络可远程存取患者病历，在几分钟甚至几秒钟内能把数据传往需要的地方，为医务人员能实现异地远程会诊、随访等提供快速、便捷、准确的患者资料。

2.6 使用方便医务人员使用电子病历系统可方便地存贮、检索和浏览病历。一方面，医生可以迅速了解患者的既往住院情况，为本次住院病情的诊治赢得了宝贵时间。另一方面，医护人员也可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，从而大大提高了临床科研和教学水平，也大大提高了病历的利用率。

3 电子病历应用中存在的问题

3.1 病案首页资料填写不完善、不准确从病案首页信息填写情况来看，主要存在的问题有:患者基本信息(包括:患者姓名、性别、职业、工作单位、地址、婚姻状况等)有漏填/错填现象、医生定义出院时间延迟导致首页提取的出院日期与实际出院日期不符、患者检查信息填写不完整、医师签字漏填、出院疗效情况漏填/错填、主要诊断和手术操作名称书写不规范等。

3.2 电子病案书写存在复制、粘贴现象电子病历模版很多，一定程度上方便了临床医生的书写，节省了时间，但由于医生过分依赖模版，出现了同一医生笔下的病历或是同一疾病诊断的病历，内容千篇一律，大同小异，有人形象地比作“兵马俑”。这样，造成患者信息的不真实，不客观，更有甚者，将病历书写当成走形式，走过场。例如:入院记录、病程记录、出院小结等模版化，失去了患者的个体疾病特征;还会出现性别、上下、左右书写混乱，姓名张冠李戴，女性出现前列腺疾病[3]。

3.3 模版设计欠详细关于鉴别诊断的模版设计不全面，重点不够突出，手术记录不能图文并茂[4]。

3.4 电子病历中错字、谐音字，语句不通者时常出现，令人啼笑皆非。

3.5 电子病历存在打印不及时、打印不清和缺少手工签名问题电子病案均是记录在计算机内，只有打印出电子病案的原始记录，并经医师手写签名后才具有法律效力。医院采用电子病案与打印病历经医师手工签名后并存的保存模式。然而目前的打印病案却存在着打印不及时、打印不清和医师缺少手工签名等问题。在举证责任倒置的今天，发生医疗事故或医疗纠纷时，即使诊疗过程是正确无误的，若医院提供了打印不清或缺少医师手工签名病案资料，以使人们怀疑病案资料的真实性，结果也会相当被动。

3.6 病历打印时无漏项提醒功能。

首页内容、入院记录、出院小结、手术记录、告知书、协议书等有缺项，甚至整页缺如，有些并不是医生没写，而是漏打印。

3.7 机打和手写混合的问题首页诊断及其他内容有部分仍是手写，医生随意性较大，入院记录中确定诊断，补充诊断、修订诊断以及会诊记录等亦存在类似问题。

3.8 电子病历研发阶段，电子病历质控系统还尚待完善，对于纸质病历终末质控后发现问题，医生修改完善后会出现与电子病历不相符，成为很大的安全隐患。

4 电子病历在医院应用的建议

4.1 为提高病历质量，医院应建立四级控制体系，形成医师自控、科室及医务部环节控制、病案科终末控制的网络体系，采取定期与随机相结合的方法对病历进行检查，并将评审结果和当月奖金挂钩，与年终评比先进科室挂钩。

4.2 限制复制权限，加强模版内容的管理，并将复制权限限制在合理的范围内，实行患者本人的文本和系统提供的“知识库”内容可以复制，其他患者的文本和系统之外的文本不能复制，从根本上解决由不适当的复制、粘贴造成的影响。

4.3 电子病历软件设计开发时，应设置事前提醒、时限提醒、自检功能等质控平台，对病历的形成进行实时监控，保证病历完成的时效性和准确性，进一步规避医疗风险，提高医疗质量。

4.4 医院应开展岗前培训和定期举办病历规范化书写培训，从而提高医务人员的法律意识、科学意识和病历规范化书写技能。医院病案科应定期参与实习生、新毕业生和进修生的上岗前教育及青年医师骨干培训工作。

4.5 病案科应定期举办优秀病历和缺陷病历展览。每份病历均应附有专家点评、如何正确书写病历和住院病历存在的问题等专家意见。临床医师通过实践学习和病历书写规范化教育，从而进一步提高医院病历质量。

总之，现阶段，我们的电子病历系统还不尽完善，我们应抓住当前的有利时机，插上信息化的翅膀，飞得更高，飞得更远!

[1]朱爱霞.电子病案的功能与发展.西部医学，2009，21(1):163-164.

[2]李彬.电子病历的应用现状及发展对策初探.医学与社会，2005，18(6):46-47.

[3]李国栋，张俊梅，顾妍霞.电子病案带来的思考.中国病案，2010，11(12):40-41.

[4]张红宇，赵国光，李小莹.计算机打印病历常见问题分析及应对策略.中国病案，2010，11(11):16-17.