急性上消化道出血的观察与护理

艾海梅 欧阳和生

上消化道大出血是临床上常见的急危重症之一，以发病突然、发展迅速、病死率高为特点[1]。尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命[2]。临床在对上消化道出血的抢救治疗和康复的过程中，护理工作直接关系到抢救是否成功和患者脱离危险后是否能够顺利恢复健康。近年来，我院消化内科救治269例急性上消化道出血患者，从中取得了一些经验，现将急救护理体会总结分析如下。

1 临床资料

本院消化内科2008年1月至2010年12月抢救护理急性上消化道出血患者269例，其中男207例，女62例，男女比例约为3.4∶1，年龄18～82岁，中位年龄56.5岁。以黑便为首发症状148例，呕血90例，呕血伴黑便31例。入院时呈休克状态98例。入院时血红蛋白≤60 g/L 97例，60～90 g/L 131例，≥90 g/L 41例。出血原因:胃溃疡出血78例，十二指肠溃疡出血61例，胃癌出血32例，急性胃黏膜损害出血23例，食管胃底静脉曲张69例，胃手术后吻合口出血6例。临床转归:经过治疗护理，治愈215例，好转23例，自动出院4例，转外科手术15例，病情恶化及死亡12例。

2 临床观察

2.1 前驱症状出血前多数患者有腹痛，伴有头晕、目眩、心悸、胸闷或恶心等症状[3]。

2.2 严密观察生命体征对血压的观察:消化道大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小;对脉搏的观察:脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢;对体温的观察:失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5℃，常持续3～5 d，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。

2.3 观察呕血、便血性质和量呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。密切观察其发生时间、次数、量、颜色及性状。引起呕血，提示胃内出血量达250～300 ml或以上;解黑便，提示出血量在50～70 ml甚至更多;大便潜血试验阳性，提示出血量5 ml以上;如出现柏油便提示出血量为500～1000 ml。

2.4 观察尿量尿量是反映肾脏灌注情况的重要指标，尿量减少是低血容量性休克的最早征象，准确记录出入量，保持尿量＞30 ml/h。

2.5 观察神志、四肢情况观察意识、皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷、周围静脉充盈情况。出血量在5%以下无明显症状;出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴;出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。

2.6 观察有无再出血迹象上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有无再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。

3 护理体会

3.1 及时补充血容量迅速建立两条静脉通道，尽快用9号针头进行输液。及时补充血容量，一般用生理盐水、林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品;同时做好血交叉试验，准备输血，输血量及速度可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞[4]。抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。

3.2 心理护理心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估[5]。患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度，亲切的语言，认真的答疑，果断的决策，沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感。解除患者精神紧张及恐惧心理。有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。

3.3 加强基础护理严密观察病情变化，定时测量血压、呼吸、脉搏。注意观察患者神志、面色、指甲、结膜是否苍白或发绀;皮肤颜色及温度变化，注意保暖，防止着凉或过热;注意表情是否淡漠、嗜睡;观察动作语言有无异常;有无头昏、恶心、心慌，口唇有无紫绀;观察呕吐物的颜色和量;观察大便的颜色和形状，严密观察尿量，严格记录24 h出入量。体位护理:将患者安置在安静的病室内，保持呼吸道畅通，取半卧位或去枕平卧位，并将下肢抬高，如有休克，头和脚稍高，下肢以抬高30°为宜，以防脑部缺血;当剧烈呕血伴神志恍惚时，将患者头偏向一侧，迅速吸净患者口咽部及气管内血液和痰液，避免吸入气管而窒息。保持床铺整洁，帮助患者经常变换体位，勤翻身，随着病情的好转，逐渐增加活动量;饮食护理:呕血或明显出血时，必须禁食，24 h后如不继续出血，遵医嘱可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶及咖啡。

3.4 预防感染的护理上消化道出血患者因失血过多，大量蛋白丢失，机体免疫力降低。容易发生各种感染，感染后易导致再次出血，加重病情，诱发肝功能衰竭。因此必须认真做好每一环节的护理，以免减少感染机会，将患者安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在22～24℃，相对湿度50～60%，用消毒液擦床头和洒地面，每天拖擦地面2～3次，并减少陪人，防止交叉感染。做好皮肤护理，保持皮肤清洁及床铺平整清洁、干燥，被服随时更换，无皱褶，呕血、便后及时清洁用物。排便次数多时，便后用温水擦洗，注意保暖，防止着凉，同时加强口腔护理，2次/d，随时清除口腔残留的血迹，减少口腔中的血腥味，以免血腥味刺激引起呕吐反射而再次出血，同时能增加患者舒适感，因患者长时间卧床也容易发生坠积性肺炎。应每2 h翻身1次，扣背1次，必要时可给雾化吸入。

3.5 用药护理严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，特别是特殊药物，如滴注施他宁、垂体后叶素等止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。肝病患者禁用吗啡、巴比妥类药物，宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病，准备好急救用品、药物及三腔二囊管等[6]。

3.6 三腔二囊管压迫止血的护理插管前先做好充气试验，气囊充盈后应膨胀均匀，弹性良好，无漏气，并在各管终端做标记，同时做好患者思想工作，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力50～70 mm Hg，食管气囊压力为35～45 mm Hg，密切观察引流液的颜色和量，置管24 h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死[7]。放气观察一段时间后可根据是否出血再次充气牵引，若出血停止24～36 h后在患者口服石蜡油15～20 ml后拔管。在进行三腔管压迫期间，要加强基础护理，咽部分泌物要及时吸尽，防止堵塞气道，吸入肺内引起感染。鼻唇沟处垫少量脱脂棉，避免管壁直接接触皮肤。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施[8]。

3.7 健康指导向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题;教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动;帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识。生活要有规律，食易消化食物，不要食用刺激性食物，忌暴饮、暴食，注意劳逸结合，避免过度紧张，保持良好精神状态，以减少再度出血的危险，保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。

总之，上消化道出血起病急、来势凶险、变化快，易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如能及时进行有效的止血治疗及认真细致的护理，可使患者转危为安，提高治愈率，大大降低病死率，从而达到康复的目的。志，2007，16(31):4693-4694.

[2]尤黎明，吴瑛.内科护理学.第4版.北京:人民卫生出版社，2006:252.

[3]熊彩娟，张彩英，黄秋燕.急性上消化道出血病人的观察与护理.全科护理，2010，8(4):1046-1048.

[4]李素霞.上消化道出血的西医进展.护理研究，2002，16(8):450.

[5]王志红，周兰妹.重症护理学.北京:人民军医出版社，2003:171-175.

[6]李银平.肝硬化上消化道出血患者的护理要求.护理研究，2007，21(12 c):3319-3320.

[7]徐碧茂.肝硬化并发食管胃底静脉破裂出血的护理.中国误诊学杂志，2007，7(17):4093.

[8]陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2011:483-488.