医源性胆道损伤的预防

史和平 侯峰强 姚建龙

胆结石是我国常见病之一，胆道系统的解剖关系复杂，变异较多，术中的任何疏忽和失误，都可发生医源性胆道损伤。现结合69例胆道损伤手术，对术中易发生胆道损伤的原因和预防措施分析探讨如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1990年6月至2010年6月间，我院及兄弟医院医源性胆道损伤69例，男32例，女37例，年龄18～70岁。

1.2 损伤原因 胆结石并胆囊炎反复发作常规顺行胆囊切除致肝管损伤13例。胆总管直径细小为0.2～0.4 cm，加上卡罗特三角组织纤维化，分离钳夹致胆总管损伤6例。胆囊管直径为0.5～0.6 cm，且汇入胆总管时呈平行变异，致伤胆总管6例。胆囊颈管结石嵌顿、Mirrizzi综合征压迫胆总管，致胆总管损伤7例。患者较胖，麻醉效果又不满意，急于求成，组织牵拉引起胆囊管与胆总管严重成角，致伤胆总管7例。术中活动性出血时慌忙缝扎止血，缝针过深致使右肝管及胆总管狭小7例。胆总管下端取石或探查时，胆道水肿、壁脆，而强行通过胆总管下端，使胆管壁撕裂，或穿透形成假道7例。多次手术累及胆道的其他手术致胆总管损伤4例。胆囊癌行胆囊切除加淋巴结清扫致伤胆总管2例。小切口及腹腔镜手术(小切口2例;LC1例)，致副肝管，右肝管，共3例。

1.3 损伤部位及处理结果 右肝管损伤7例，左肝管损伤3例，副肝管损伤6例，肝总管上段损伤13例，胆总管上段损伤10例，中段损伤12例，下段损伤18例。术中检查发现37例，术后弥漫性腹膜炎，急诊剖腹探查4例，术后引流管造影发现15例，术后核磁胆道水成像发现13例。损伤后及时修补或拆除过深缝线共27例，其中置入T管21例，胆总管与十二指肠吻合并置入T管7例，胆总管与空肠Y形吻合35例。本组64例痊愈出院，死亡5例。

2 讨论

胆管损伤的原因:①术者对胆道手术的风险性认识不足，过于自信，大胆，追求速度，操作粗暴。②麻醉不满意，腹肌不松弛，切口选择不当，造成术野显露不佳，盲目操作造成出血或误伤胆道。③术中对胆囊管、胆总管、肝总管关系未认清，过度牵拉或结扎所谓的“胆囊管”而损伤胆管。或者在胆总管下端取石或探查时，强行通过胆总管下端，使胆管壁撕裂，或穿透形成假道。④解剖因素，因胆道系统解剖复杂、变异大，术中操作稍有不慎，就可能伤及胆管。⑤病理因素，由于结石刺激，炎症反复发作，使胆囊三角区粘连，胆道关系难以辨认。切除胆囊时，易误伤胆道。⑥结石刺激，炎症反复发作，使得胆囊与胆管呈冰冻样粘连，难以解剖，强行操作，易损伤胆管。

医源性胆管损伤，关键在于手术中及时发现，采取适当的手术方法，以避免一系列并发症。其方法是:①胆囊切除后，先观察胆囊标本的完整性，Hartmann袋区有无另外开口，如有两个开口，意味着胆管损伤。其次是，用生理盐水冲洗术野后，用干净无菌纱布置于手术创面压迫约3～5 min，然后观察纱布有无黄染。②手术进行不顺利时，可行术中胆道造影，明确有无胆管损伤，并放置腹腔引流管，便于术后观察。③若怀疑胆总管下端损伤时，不要犹豫，立即行Kocher切口，将十二指肠与胰头掀起，用导尿管向胆总管下端注入生理盐水或美兰，观察有无水肿、渗漏或着色。④术中及时处理，胆管完全或部分横断，应在无张力下原位吻合［1］，防止吻合口瘢痕狭窄。术后行T管造影证实胆管通畅后可考虑拔T管。胆管小裂口(＜5 mm)，用4-0可吸收线缝合，黏膜对黏膜缝合。若胆管外径较细(＜6 mm)，则纵向劈开肝总管1.5 cm，行胆管空肠Roux-y吻合术，吻合口置T管支撑3～6个月。吻合口直径＞1.2 cm或放置T型管作为吻合口支撑［2］，也可不放支架管。

胆道损伤的预防:①术者要加深对胆管结构和胆道手术潜在风险性的认识。②做好麻醉，充分暴露手术视野。③术中认清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，方可处理胆囊管。④胆总管切开取石或胆道探查时，操作应轻柔，必要时行十二指肠Kocher切口，将十二指肠、胰头翻起。直视下进行胆总管下端手术操作，以防胆总管下端穿透;术中应用胆道镜检查结石是否取净、胆管壁是否有损伤，还可术中取石。⑤术中遇见出血时，先用纱垫压迫，然后再逐渐移去纱垫，看清出血点再钳夹、结扎或缝扎。如不能止血，再控制肝蒂减少出血，将术野显露清楚后吸尽积血，看清出血部位后方可行钳夹或破损血管修复。⑥若胆道损伤再次手术时，紧靠肝包膜以锐器将致密的粘连从肝包膜上分离达肝门处，再在十二指肠球部上方解剖胆总管，或于肝动脉右侧用细针穿刺抽吸胆汁法，易于解剖胆总管。

［1］ 段建平，廖宣明，梅建民，余昌中.医源性胆道损伤的预防及处理.中国实用外科杂志，2007，27(7):546-548.

［2］ 庞利群，钱海鑫，房平承，陈方.医源性胆道损伤的预防及处理.肝胆外科杂志，2005，13(5):340-341.