老年人急性上消化道出血的临床诊治分析

严海云

老年人急性上消化道出血是临床常见急症之一，病死率较高，临床医生应予重视。本文就我院2007年1月至2010年10月收治的30例老年人急性上消化道出血临床特点分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例(男22例，女8例)，年龄60～83岁，平均67.6岁。发病前有消化系统症状及病史者21例，以上消化道出血为首发症状者12例，同时患有心、肺、脑、肾等重要脏器疾病者20例，出血前或后经内镜(25例)或钡餐(5例)确诊为胃溃疡(GU)、急性胃黏膜病变(AMGL)、十二指肠球部溃疡(DU)、胃癌(包括残胃癌)、食管胃底静脉曲张破裂、食管癌。估计出血量小于500 ml者7例，500～1000 ml者13例，大于1000 ml者10例。全部病例大便隐血试验均为阳性。

1.2 治疗方法 ①对症支持治疗:积极补液、输血、抗休克、止血、维持水、电解质平衡等。②病因治疗:对非食管胃底静脉曲张破裂出血者加用质子泵抑制剂，对食管胃底静脉曲张破裂者加用奥曲肽、垂体后叶素及硝酸甘油。③对受损的重要脏器，针对不同疾病，予相应治疗。④内科积极治疗仍大量出血不止，且又有手术指征者则及时行手术治疗。

2 结果

经内科治疗后21例出血停止，但其中6例于进食后3 d内再次出血，再出血率为28.6%，经继续治疗，出血停止出院。1例GU及1例DU内科治疗无效，经外科手术治愈出院。另有胃癌晚期、食管胃底静脉曲张破裂各1例，GU、DU、AMGL、残胃癌及食管癌各1，因同时合并其他重要脏器疾患，出血诱发多器官功能衰竭而死亡，病死率为23.3%。

3 讨论

老年人由于感觉不灵敏或反应迟钝，出血之前可能没有特殊不适，本组有38.3%患者以黑粪和/或呕血为首发症状，一些患者即使有些上腹部不适也说不清楚，等出血积累到一定量，突然发生呕血或黑粪时，病情已十分严重。所以，对老年人只要有轻微的腹部不适或消化道症状，甚至烦躁等情绪改变，都要引起重视，注意化验大便，警惕上消化道出血可能。另外，老年人伴发病多，本组有66.7%(20/30)的患者同时患有其他疾病，对诊断和治疗带来一定的难度。

上消化道出血病因很多，本组资料显示，消化性溃疡、AMGL、胃癌为老年人上消化道出血的三大主要病因，可能与下列因素有关:①老年人胃黏膜萎缩、黏膜抵抗力弱、胃黏膜屏障破坏，氢离子向黏膜内逆行弥散，导致黏膜溃疡。②老年人心功能下降，微循环功能减退，胃黏膜慢性缺血、缺氧、瘀血，而导致胃黏膜损伤、糜烂、出血。③老年人幽门螺杆菌(Hp)感染率明显高于青年人，北京地区调查2000余例老年人，Hp抗体阳性率为80%左右［1］。④老年人患其他慢性疾病时，需长期服用阿斯匹林或抗风湿药等非甾体类抗炎药(NSAID)，而这类药物可使血管内皮损伤，引起胃肠黏膜缺血坏死;可阻断前列腺素合成，使胃肠适应性保护作用消失;可活化中性粒细胞，趋化粘附于受损的内皮细胞，释放炎性介质，加重黏膜损害引起出血，故长期使用NSAID的老年人，宜同时服用制酸药或前列腺素E保护胃黏膜，预防出血。⑤胃癌仍是我国老年人的高发病，主要与环境和饮食因素、Hp感染及遗传因素有关引。⑥本组男女发病比例为2.75:1，可能与男性嗜烟酒者较多及社会压力较大等因素有关。

本组出血前病因未明者，均争取在出血后24～48 h内行急诊胃镜检查，这样可以迅速明确出血部位、程度及病因，从而指导临床最佳的治疗方案，降低病死率［2］。由于老年人免疫功能低下，合并症多，大多有动脉硬化，上消化道出血往往不易停止，时间越长出血越多，胃镜检查耐受性越差，故宜尽早行胃镜检查。对于活动性出血病例，胃镜直视下治疗止血效果很好，较手术安全。但是，做胃镜检查之前，对于失血性休克者，必须首先补充血容量，待血压有所平稳后再做，检查前一般不必洗胃，若出血较多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后再检查。

由于老年人代谢功能低，细胞再生能力差，虽然出血暂时停止，但引起出血之病变短期内难以彻底恢复，故容易发生短期内再出血，高龄、休克表现、出血量大及伴随严重疾病等是发生早期再出血的危险因素［3］。因此，出血停止后，应适当延长治疗时间及推迟进食时间。此外，由于老年人血管弹性差，自身止血机制减弱，故出血量往往较大，本组出血量达500 ml以上者76.7%，加之患者合并其他重要脏器疾病，主要器官代偿功能较差，大出血可加重原有脏器损伤，导致多器官功能衰竭而死亡，故老年人上消化道出血病死率相对较高。为了改善预后，关键是迅速诊断和有效的治疗。对于大量出血者，病情急、变化快，严重者可随时危及生命，应采取积极措施进行抢救，抗休克及迅速补充血容量应置于所有医疗措施之首，早期可采取双筒滴注生理盐水，但是要注意避免急性肺水肿的发生。由于老年人全身状况欠佳，对于消化性溃疡并出血临床上多采用保守治疗，但对于较大溃疡、复合性溃疡合并大出血者，若保守治疗效果不佳，且全身情况允许者，则应尽早手术为宜［4］。本组2例手术效果良好。

［1］ 吴本俨.老年人消化系统的衰老改变.中华老年医学杂志，2007，26(1):76-78.

［2］ 叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2005:393-399.

［3］ 张晓军，黎红光，栾双梅，等.消化性溃疡并出血患者早期再出血的危险因素预测.中华临床医师杂志(电子版)，2006，26(2):135-136.

［4］ 袁晓英，向明确，常杭花，等.老年与中青年消化性溃疡的差异.中华消化杂志，2006，26(3):206-207.