扩张型心肌病53例诊疗体会

吴春云

收集我院2008年4月至2011年7月住院期间扩张型心肌病53例患者。现将其诊断和治疗报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组53例，其中：男42例，占79%，女11例，占21%。20～29岁3例，30～39岁4例，40～49岁3例，50～59岁10例，60～69岁18例，70～79岁12例，80岁以上3例。20～59岁占38%，60岁以上占62%。病程最短半月，最长4年多。全部病例均符合1999年修订的诊断标准。心功能分级(NYHA)：Ⅰ度心衰15例(28%);Ⅱ度心力衰竭31例(59%);Ⅲ度心力衰竭7例(13%)。

1.2 临床表现 53例均有劳力心悸、气促、咳嗽、呼吸困难和不同程度水肿。其中：有阵发性夜间呼吸困难22例;夜间不能平卧28例;咳嗽咳痰46例;咳粉红色痰3例;胸腔积液5例;双下肢水肿48例;肝肿大45例;腹水6例;伴有恶心，呕吐18例;黄疸8例;合并高血压12例;糖尿病4例;脑梗死3例。

1.3 入院体征 53例均有颈静脉怒张和双下肢水肿及心脏明显扩大，其中：向左侧明显扩大47例;左右扩大15例;心尖闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音53例;心尖区舒张期奔马律9例;左侧胸水3例;右侧胸水2例;双肺底对称性湿啰音32例;肝肿大45例;腹水征阳性6例。

1.4 辅助检查 53例均作胸部CR、常规心电图及心脏超声检查。27例加作胸部CT;18例24 h动态心电图。CR提示：53例心脏均有不同程度扩大，其中呈球形扩大36例;左右扩大15例;53例均有肺瘀血征。心电图和24 h动态心电图提示：35例合并房性早搏和室性早搏;13例并发Af;5例合并阵发性室上性心动过速;5例Ⅰ度AVB;3例Ⅱ度AVB;8例LAH;12例CRBBB;1例CLBBB。心脏超声：53例均有心室腔明显扩大，其中：以左心室扩大43例，合并左房扩大18例;左右心室扩大36例。均有心室壁活动减弱。

1.5 治疗 入院后一律卧床休息，吸氧，低盐饮食，常规给予扩血管、利尿、营养心肌、抗凝治疗为主，同时辅助消炎、止咳、对症治疗。心衰并心率增快时西地兰0.2 mg静脉注射或地高辛0.125 mg口服。53例入院5%葡萄糖注射液250 ml+硝酸甘油5 mg或硝普钠25 mg静脉滴注，半月为1个疗程;房性早搏异搏定或心律平口服;室性早搏慢心律或胺碘酮口服;阵发室上速异搏定5 mg静脉推注;快速Af时西地兰静脉推注;合并高血压、糖尿病及脑梗死时，同时作相应治疗和处理。

2 结果

通过综合治疗53例心衰症状、体征均有明显缓解。其中：7例Ⅲ度心衰转为Ⅰ度心衰;31例Ⅱ度心衰有18例转为Ⅰ度心衰;其余均心衰消失。住院最长时间36 d，最短6 d，平均21 d。未出现1例栓塞和死亡。

3 讨论

扩张型心肌病(DCM)是一类既有遗传又有非遗传原因造成复合型心肌病，以左心室、右心室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，经心脏超声多普勒可明确诊断。DCM导致左心室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭第3位原因。自从1999年中华医学会心血管病学会、中华心血管病杂志编辑委员会推荐1995年WHO心肌病诊断作为我国参照执行标准后，有关原发性心肌病的临床诊断、治疗、基因探索等方面的资料逐渐增多，2006年美国AHA发布心肌病当代定义和分类［1］。

近年来DCM发病率有上升趋势，是心肌病的常见类型，是继冠心病、高血压性心脏病之后的常见心脏病，更是造成充血性心力衰竭的主要原因之一。随着年龄的增长心力衰竭的发病率迅速增长，欧洲大约9亿人口中至少1000万人有心功能不全，其人群中心力衰竭的发病率在0.4% ～2.0%之间，并且隐匿性心功能不全的患者发病率与此相当。在诊断心力衰竭的患者中几乎一半在4年内死亡，而有严重心功不全的患者超过50%的在1年内死亡［2］。

近几年来，DCM在我县呈上升趋势，为临床收治各种心脏病的近四分之一。除冠心病、肺心病外，其发病率超过风心病、高心病及其他心脏病，已成为我县常见心脏病之一。本组发病年龄情况为：20～49岁10例占18.8%，50～59岁10例占18.8%，60～69岁18例占 33.9%，70～79岁 12例占22.6%，80岁以上3例占5.6%。其中60岁以上占62%，与王瑛［3］20～49岁住院年龄最多，50～59岁年龄组发病率达高峰，60岁以上者发病率较少而有所不同。

DCM在基层医院诊断不难，具有CR、CT、彩超及心电图等设备即可作出诊断。本组病例胸部CR或CT全部显示心脏阴影不同程度增大，彩超均提示心室腔扩大，室壁活动减弱。结合患者病史、体征，排除风心病、冠心病、肺心病等可作出DCM诊断。本组病例心电图检查不具特异性，并且结果各异，以Af居多占24.5%。室上速、房早、室早、房室传导阻滞、室内分支阻滞等较为常见。

本组病例发病原因不清。文献及专著报道，DCM常见的病因有：①感染因素。②自身免疫反应。③遗传因素。④心肌能量代谢失调。⑤其他因素［3］。结合本县实际，发病原因可能以感染因素和心肌能量代谢失调为主。因为我县地处云贵高原，绝大多数老百姓都居住在高寒、湿度较大的山区里，容易患上感染。另外，我县人口98%为苗族，大多有长年饮用米酒习俗。本组发病以农民居多，大多数都有长期饮酒史，乙醇中的化学成分长期对心肌损害，导致心肌能量代谢失调。

本组病例入院后卧床休息，限盐，吸氧和综合药物治疗。以扩血管、利尿、营养心肌为主，同时辅助消炎、对症治疗。心率增快，心衰控制不明显时，加用半量洋地黄类药。阵发性室上速用异搏定有效。各种早搏选用异搏定或慢心律、胺碘酮治疗。入院常规用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，同时补钾补镁治疗。经住院系统治疗，入院前症状明显缓解，心衰体征消失，心律失常得到控制。治疗好转率100%，无1例死亡。

［1］江时森．心肌疾病．经典心脏病学．人民军医出版社，2009：353-354．

［2］李爱红，陈文博．不同剂量倍他乐克对于扩张型心肌病心力衰竭的治疗．中国实用医药，2011，6(15)：144．

［3］王瑛，等．扩张型心肌病．现代老年内科学．吉林科学技术出版社，2002：169-171．