PVA颗粒栓塞脾脏红髓小动脉治疗脾亢的临床研究

王晓良

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2000年6月以来，我院收治肝癌合并脾亢11例，乙肝合并脾亢5例，丙肝合并脾亢4例，原发性血小板减少性紫癫合并脾亢1例，男13例，女8例，年龄29～65岁，病程l～13年，16例患者有不同程度的出血倾向(如牙龈出血、皮下出血点、月经量增多等)，其中3例伴有十二指肠球部溃疡。21例患者术前白细胞的平均值为2.8×109/L，红细胞的平均值为3.22×1012/L，血小板的平均值为56.6×109/L，其中8例行2次以上牌动脉部分栓塞术，随访时间为0.5～1.5年。

1.2 治疗方法 采用Seldinger氏法，经股动脉穿刺插入5F-6F脾管、肝管或交换4F的Cobra导管，行脾动脉选择性血管造影，了解脾脏大小及血管分布情况确定栓塞范围，巨脾者因超选择性插管困难，采用分次栓塞。栓塞材料为PVA颗粒、无水乙醇及明胶海绵。先注入1/3～1/5瓶300～500 μm的PVA颗粒混合2 ml的无水乙醇，再注入庆大霉素16万U浸泡的约1 mm×1 mm×1 mm的明胶海绵20～50粒。其中1例注入80粒，根据脾脏大小将栓塞面积控制在20% ～60%之间，并注入对比剂行DSA摄片造影观察范围。

2 结果

21例患者术前白细胞的平均值为2.80×109/L，红细胞的平均值为3.22×1012/L，血小板的平均值为56.6×109/L，术后1个月的平均值分别为 WBC 6.25×109/L，RBC 3.32×1012/L，PLT 132.6×109/L，术后半年的平均值分别为 WBC 5.30×109/L，RBC 3.38×1012/L，PLT 102.6×109/L，21例中1例出现较严重的并发症，经抗炎对症治疗治愈出院。术后半个月至1个月内出现持续低热5例，中度发热2例，持续高热1例，发热以午后明显为其特点。体温无变化2例(脾栓塞程度不足20%)术后半个月或1个月B超复查，脾脏中下叶外周呈现均匀低回声。CT复查脾脏均有所缩小，坏死区呈现均匀低密度。

3 讨论

各种病因伴有脾亢的患者往往由于脾亢所致的外周血细胞明显下降，导致原发疾病的进一步恶化或难以控制。以往采用外科切牌来治疗脾亢，常常造成机体免疫机能低下，容易并发感染和出血。而脾亢通过脾动脉部分栓塞，使脾部分实质发生缺血梗死，使之失去破坏血细胞和过度储存血细胞的功能，从而达到与外科切脾的相同作用，并且保留了部分脾脏组织及其免疫功能，尤其是对那些不能耐受手术切除或不愿切脾的患者而言，实为一种较为安全有效的方法。

脾动脉部分栓塞术不仅能抑制脾亢，而且还能通过提高白细胞数量增强患者的免疫功能，同时使相当一部分的肝癌患者更有利于肝动脉插管化疗和栓塞。但是在脾动脉部分栓塞术中也要注意以下几个方面的问题。

3.1 脾动脉栓塞剂的应用 以往的文献报道中，脾栓塞大多采用明胶海绵做为中效栓塞剂，但明胶海绵很难到达脾脏红髓小动脉内，达不到对功能区脾实质的栓塞目的。我们选用PVA颗粒加无水乙醇再加明胶海绵进行栓塞，达到了脾脏红髓区及脾段栓塞的目的，并取得了显著疗效。席嘉元等[1]研究发现应用真丝线段可以漂流至脾脏的5～6级分支小动脉内，达到脾脏红髓区的栓塞目的。而PVA颗粒与真丝线段相比，体积更小，更易进入脾脏的微细小动脉内，并且PVA颗粒是永久性栓塞剂，不被组织吸收。同时应用无水乙醇使末梢小动脉内皮受损而闭合，组织凝固，栓塞更彻底，且无水乙醇本身有直接的杀菌作用，栓塞后，局部细菌不易繁殖，容易机化，并发症少。另外，我们根据梅雀林等部分性脾栓塞术的质量控制，来确定明胶海绵颗粒的粒数，一般为20～50粒，进一步巩固栓塞的彻底性，达到治疗的目的。

3.2 脾栓塞术后穿刺部位的处理 对股动脉穿刺部位要彻底压迫止血并加以包扎，禁屈穿刺侧髋关节24 h，并使用有效的抗生素一周或两周以上，预防感染和减轻术后并发症，连续观察血象变化。

3.3 脾栓塞面积的控制 梅雀林等[2]认为栓塞面积最好控制在50%～70%。栓塞面积过小不能使血细胞减少得到明显改善，栓塞面积过大，又易造成脾脓肿等严重并发症，如需要大面积栓塞，可采取阶段性部分性栓塞，以保证减少脾脓肿等并发症的发生。部分学者对脾栓后血象的变化进行了观察，Umehare[3]报导血小板在脾栓后3周达到峰值，然后逐步下降。Miyayama「4]报道脾脏栓塞面积达60%后，发现白细胞和血小板能在2年内维持高水平。我们的体会是栓塞面积控制在20%～60%，采取分次栓塞，每次栓塞的面积以20%为宜。栓塞面积由20%逐渐达到60%。栓塞间隔时间为3个月或半年。

3.4 栓塞术后并发症的处理 ①脾栓术后发热、腹痛的处理:发热为机体的一种正常免疫反应，为脾栓塞后梗死区的炎性细胞释放至热物质所致，一般对症处理即可。而腹痛则与脾栓后梗死区急性水肿刺激脾包膜，使之紧张有关，只要采取有效的止痛治疗，患者疼痛能在3～10 d缓解。如脾区剧烈疼痛时，可用腹带包缠固定，以减轻呼吸运动对脾包膜的刺激。②对肺炎、肺不张、胸腔积液及隔麻痹的处理:有效的抗生素治疗是非常必要的。③脓肿的处理:此为脾栓后较严重的并发症，多为细菌感染所致，应给予抗生素预防感染治疗，一旦发生脾脓肿，则需要积极处理，必要时可行B超引导下经皮穿刺脾脓肿引流术。④误栓:导管前端位置过近或注入的压力过大，栓塞剂返流误栓胃、胰的动脉，严重的可导致急性胰腺炎。虽然目前尚无此类报导，但导管头端还是越过胰背动脉为好。

应用PVA颗粒栓塞部分脾动脉，使患者免除手术切脾的麻烦，可有效地缓解脾功能亢进，保留免疫功能，手术创伤小，并发症少，是治疗脾亢的有效手段。

[1]席嘉元，翟凌云，吕梁，等.真丝线段栓塞脾脏红髓小动脉治疗脾功能亢进的实验研究.中华放射学杂志，1996，30(1):781-783.

[2]梅雀林，李彦豪，陈勇，等.部分性脾栓塞的质量控制.中华放射学杂志，1998，32(11):776-779.

[3]Umehara MT，Wtanabe Al.Evaluation of splenic artery embolizaion for portal hypertention， Jpn J Gastroenterol Surg，1986，19:1639-1645.

[4]Miyaymna S，Matsui O，Kadoya M，et al.Long term effects of partial Splenic emboization for hypersplenism.Jpn J Clm Radial，1989，34:893-898.