甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗中的应用及护理

吴佩雁 谢玫玲 翁惠兰 吴泽婷

异位妊娠是妇科常见的急症之一，近年来发病率有明显上升趋势［1］。由于异位妊娠确诊率不断提高，许多未破裂的异位妊娠用药物治疗取得良好的效果，其中甲氨蝶呤(MTX)为常用的有效药物。近年来，我院采用甲氨蝶呤(MTX)单次肌肉注射治疗异位妊娠，疗效显著，副反应小，现将护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2009年12月本院收治未破裂异位妊娠96例，年龄17～41岁，平均27.7岁，异位妊娠包块均未破裂。选用肌肉注射MTX治疗异位妊娠需要严格选择病例。条件是:生命体征稳定，无腹腔内急性出血的体征，B超证实子宫腔内无妊娠囊，异位妊娠包块直径≤3 cm;肝肾及凝血功能均正常，外周血白细胞＞4×109/L，血β-HCG＜2000 U/L。所有患者均采用单次肌肉注射MTX，不用甲酰四氢叶酸解毒。

1.2 治疗方法 应用MTX 50 mg/m2深部肌肉注射。用药后每3～5 d监测血清β-HCG 1次，若血清β-HCG下降不满意，1周后重复注射1次。治疗过程中如出现包块进行性增大或有腹腔内出血表现以及2次注射后血清β-HCG仍下降不满意，则行手术治疗。

1.3 结果 本组MTX单次注射治愈66例，血清β-HCG降至正常时间为7～36 d，平均21.2 d。重复注射MTX 17例，其中13例保守治疗成功，β-HCG降至正常时间为20～45 d。17例采用腹腔镜或开腹手术治疗。

2 护理

2.1 心理护理 异位妊娠患者由于年纪较轻，平均年龄27.7岁，对疾病的认识不足，对治疗情况不了解，且异位妊娠随时有破裂的可能，患者往往产生恐惧、焦虑、紧张等心理。因此，在工作中首先以亲切的态度、和蔼的语言取得患者及家属的信任，适时向患者讲解有关的知识、治疗方法及治愈成功的病例等，在整个治疗过程中更是理解、同情患者，对于患者提出的问题耐心地给予解答，消除顾虑，使其积极配合治疗和护理。

2.2 辅助检查 B超检查，抽血查血β-HCG，肝肾功能，以了解患者能否耐受化疗。由于MTX的剂量是根据患者体表面积计算的，因此，用药前准确测量患者身高、体重，测量前嘱患者排空大小便。药物剂量要求足量、准确、要现配现用。为防止剂量不足，影响疗效，剂量过量可能会发生毒性反应。在抽取药液时，要求把药液吸净，防外漏，先用3 ml注射用水溶解MTX，抽取干净后，再用2 ml注射用水冲一遍，以保证剂量准确、足量。MTX有肾损害，因此，注射后嘱患者多饮水，每天1000～2000 ml，禁食酸性食物，禁酒，以减轻药物的副作用。

2.3 病情观察

2.3.1 密切注意腹痛情况 在保守治疗过程中，随时有输卵管破裂或流产导致腹腔内大出血的可能，所以须严密观察患者的面色、生命体征及腹部体征的变化。如果是妊娠破裂时，患者突感一侧下腹撕裂疼痛，常伴有恶心、呕吐、晕厥、肛门坠胀感。如发现患者面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状，需及时报告医生，立即建立静脉通路，备血，积极行术前准备，予以手术治疗。本组3例因腹腔急性出血而行手术治疗。而肌肉注射甲氨蝶呤后，最初2～3 d患者会出现轻微的下腹隐痛，此症状可能与药物作用使滋养细胞坏死溶解，并与输卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹腔有关。腹痛一般持续2～3 d后症状减轻或消失。

2.3.2 注意观察阴道出血情况 严密观察阴道出血的量及颜色。当胚胎死亡后，体内激素水平下降，子宫内膜失去激素的支持而脱落，出现阴道出血［2］。一般阴道出血量，少于月经量，呈暗褐色。嘱患者注意个人卫生，保持会阴部清洁。注意观察排出物，如有碎片状蜕膜管形排出，应保留会阴垫并送检验。

2.3.3 预防内出血 患者应注意卧床休息，宜取低半坐卧位，除基本生活活动外，尽量避免剧烈活动及突然改变体位，勿手提重物和做急剧的下蹲动作，以免腹压突然升高导致宫外孕破裂出血。饮食宜富营养、易消化，多吃蔬菜、水果，以保持大便通畅，避免解大便时导致腹压明显而引起出血。

2.3.4 动态观察血β-HCG的变化 MTX治疗异位妊娠能否成功与用药前血清β-HCG水平有关，因此，在给药前后均需密切监测血清β-HCG的变化。用药后3～5 d或每周2次测定血β-HCG，若所测的血β-HCG下降≥15%，B超检查，异位妊娠包块有所缩小，可以出院随诊，定期门诊复查血β-HCG及B超检查，直至正常。如不降或下降＜15%，则行第2次肌注MTX;如反而成倍升高，应考虑胚胎继续生长，需更改治疗方案。本组4例用药后血清β-HCG呈进行性上升而行手术治疗。

2.3.5 副反应的观察 肌肉注射MTX后，大多数患者会出现消化道症状:如恶心、呕吐、胃纳差等表现，但副反应不明显。少数出现短暂SGPT升高、口腔溃疡、骨髓抑制等表现，会很快恢复正常。

2.3.6 出院宣教 嘱患者出院后保持情绪稳定，注意休息，保持大便通畅，避免增加腹压动作，每周查1次血β-HCG，直至血β-HCG值转正常。

3 讨论

MTX单次肌肉注射治疗异位妊娠，治疗效果好，毒副作用小，不用甲酰四氢叶酸解毒，简便易行，并可使异位妊娠组织完全溶解，无输卵管壁的损伤，避免因手术造成疤痕及周围组织的粘连，减少了重复妊娠的发生［3］。对年轻渴望生育的患者尤为合适，治愈率高。但在药物保守治疗的过程中，输卵管破裂和腹腔内出血也时有发生，在治疗的同时，也应注意，MTX是一种抗代谢类的抗肿瘤药物，存在着毒副作用。因此，在护理工作中，要注意观察病情及副反应的出现，及时给予处理，并在保守治疗的同时随时做好手术的准备。

［1］石敏，郑立红.甲氨蝶呤治疗异位妊娠的观察与护理.西南国防医药，2005，15(1):70-71.

［2］伍玲.甲氨蝶呤保守治疗宫外孕的护理.中华医学丛刊，2001，12(1):47.

［3］吴国光，朱玲，刘颖.重复异位妊娠发病的相关因素分析.中华妇产科杂志，2003，10:608-610.