急诊患者抢救护理记录单的设计和应用

刘海梅

随着现在患者的法律意识的增强，规范急诊急救过程，快速准确全面反映患者接受抢救的全部过程，为有效提供急诊抢救过程中的客观行为证据，快速、简明、准确、完整地记录抢救过程中的执行记录和特殊记录的护理情况，显得尤其重要。笔者于2009年设计急诊科患者抢救护理记录单。现介绍如下。

1 设计图式

见表1。

表1 急诊患者抢救护理记录单

2 应用

眉栏部分如实填写，特别是入科时间，即入抢救室的时间要求填写准确及时，入科方式和转归在相应的上面打钩就可以，急救处置，填写处置时间再在相应时间的相应处置方法栏内打钩。药物使用也是填执行时间，再在相应时间内填写剂量，如果配伍用药如5%葡萄糖注射液+硝普钠25 mg静脉泵入3 ml/h则记录在病情栏内。

病情观察以表格逐一列出记录时间、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识、入量、出量、氧饱和度等患者的基本生命变化，急诊抢救患者时随时直接填入所得数字，既方便护士记录，又能剩出时间用于抢救患者。

急诊检查部分也是在相应执行时间在相应的检查项目内打钩，以便如果执行口头医嘱及时知道做了什么检查，大概何时有结果保障了患者的安全。

每次抢救结束后，抢救医生护士核对用药和处理并签名小结。如果抢救时是口头医嘱，抢救后医生补记医嘱，只能根据处置时间来补记医嘱时间，补记医嘱时间不能提前，也不能推后，必须保证记录的完整性，真实性。随着抢救的继续，使护士对抢救处置，用药，病情一目了然。

3 特点

①直观全面实用，可操作性强;②重点突出“时间”二字，急救抢救患者争分夺秒，每一项急救及用药都有时间性，可有效防范因时间模糊责任不清而引起的医患纠纷;③能使护士有效利用每秒的黄金救护时间，减少书写并得到医生和护士的认可使用突出了急救护理记录单要求的简洁，准确省时和专业的特点;④具有动态连续性，加强了医护沟通及医护配合，便于抢救结束后补抢救医嘱及抢救记录。

4 讨论

4.1 提高急诊抢救护理质量 ISO9000质量标准的指导思想是“写你所做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足”［1］。急诊患者抢救护理记录单强调时间，提醒急诊科护士逐条操作并记录。强化了护士的法律意识，证据意识和防范意识;完整连续的急救记录有利于分析抢救患者的成功经验，失败教训，提高护理业务水平，规范急救医护配合，使护士养成严谨的工作作风和慎独精神，提高护士的安全意识和工作责任心。

4.2 总结经验，为护理科研提供资 急诊患者抢救护理记录单是护士记录的第一手基础资料，科室经过整理后保管，为各科急症危重患者抢救以及急诊急救配合、各种急救流程再造，和确定急诊护理科研课题积累了资料，为今后总结经验，指导急诊护士正确选择护理方案和采取有效护理措施提供参考依据。

4.3 保证患者安全，科学防范医疗纠纷 急诊患者抢救护理记录单注重抢救过程记录，准确记录患者入科时间，入科方式，入科时患者的皮肤状况，及时记录各种急救处置时间，各种用药时间，及时准确记录患者的各生命体征变化，医生和护士共同确定签名，确保医疗记录和护理记录的一致性。

［1］杨建国.护理行业实施ISO9000实践与指南.科技出版社，2002:6-7.