182例肝硬化难治性腹水大量放腹水临床疗效观察

毕玉峰 张霞 姜淑娟

182例肝硬化难治性腹水大量放腹水临床疗效观察

毕玉峰 张霞 姜淑娟

肝硬化难治性腹水的治疗一直以来是我们较为烦恼的问题,本文主要是观察难治性腹水的大量放腹水的疗效及安全性。本文难治性腹水的概念采用 1996年的国际腹水俱乐部的会议共识[1]。

1 材料与方法

1.1 病例选择 选择 2007年 9月至 2010年 5月我院消化科住院诊断肝硬化腹水患者 320例。治疗观察对象入选标准:①对大剂量的利尿剂(使用400mg/d螺内酯联合160mg/ d呋塞米)缺乏反应,连续4 d平均体重下降不到200 g/d和(或)同时合并发生利尿剂相关的低钠血症、低钾血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症;②在排放腹水治疗应迅速复发。剔除标准:消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝细胞癌、血小板 ＜40×109/L、血肌酐 ＞255μmol/L,未严格限制水钠摄入及有呼吸道疾病、心脏病或肾脏病,服用非甾体抗炎药者。320例患者中 182例满足入选标准,其中男 102例,女80例。

1.2 治疗 所有患者每隔3 d放腹水4～10L,放腹水5 L以下不给予输注白蛋白,5L以上每放1L腹水输入6g白蛋白,排放后腹部包以多头带,3周后观察疗效。

1.3 疗效及观察方法 治疗期间患者接受低盐饮食(食盐5 g/d)服用螺内酯200 mg,呋塞米80 mg,血钠＞125 mmd/l不限制水的摄入,卧床休息。每周测肾功、电解质。疗效判定:腹胀、胸闷、食欲不振等症状缓解,未出现肝性脑病(无其他诱因时),肾功能衰歇(血肌酐 ＞255μmol/L、血肌酐增加 ＞100%),低钠血症(血钠浓度减少＞10 mmol/L),低血钾或高血钾(尽管采取使血钾正常的措施,血钾 ＜3 mmo/L或血钾＞6 mmo/L)等并发症皆为有效。

2 结果

182例患者中 52例因经济因素 2周内出院,平均放腹水2～4次,其中 3例出现血肌酐升高,6例腹胀、胸闷无明显缓解。余 130例患者完成 3周治疗过程,其中 4例诱发肝性脑病,5例出现血肌酐升高,38例治疗结束后腹水迅速增长症状无缓解。

3 讨论

肝硬化门静脉高压腹水的形成,是因为在门静脉高压和内脏动脉扩张两个主要因素的协同作用下,机体产生高动力循环和有效血容量下降,之后在神经体液的因素的共同参与下使肾脏的排钠和清除,自由水功能受损造成水钠潴留。2004年和 2006年美国肝病学会的肝硬化腹水治疗指南中都将反复排放腹水治疗作为难治性腹水的一线治疗手段[2]。不足的是反复排放腹水并不能阻止腹水的再生成,配合白蛋白扩容,可以减少并发症的发生,延缓腹水的生成。本文中44例患者放腹水治疗结束并不后能维持疗效,腹水迅速增长,考虑肝硬化腹水的治疗未从根本上解决,可能与本文所选为难治性腹水有关,故难治性腹水的治疗,应优先肝移植治疗。本文中出现血肝酶升高及肝性脑病的并发症,皆与放腹水及利尿剂导致有效血容量进一步下降有关,故对于大量排放腹水的患者应给予充分的扩容治疗。但是白蛋白价格较贵,患者经济负担较重,目前认可和统一的意见是,一次放腹水＜5 L或 6 L,应输注合成的血浆扩容剂,而无需输注白蛋白;大量放腹水应予以白蛋白扩容,一般每升排放的腹水输注8～10 g白蛋白。本文患者无一例因放腹水操作本身导致并发症,故操作本身是安全的。放腹水治疗不需要复杂装置,易于掌握和开展,适于各级医疗单位,虽然可能导致一些并发症,但给予配合积极的扩容治疗,放腹水治疗难治性腹水认为是一种有效安全的方法。

[1] Amyov,Gines P,Gerbes AL,et al,Definition and diaynostic Criteria of refractorg ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosrs,International Ascites Club,21epatology,1996,23:164-176.

[2] Moore KP,Aithal GP.Guidelines on the management of ascites in cirrhosis Gut,2006,55:1-12.

264300山东省荣成市人民医院消化科