头位剖宫产促口鼻排液技术与新生儿呼吸通畅关系的临床报告

齐晓敏 毕秀英

近20年来头位剖宫产率在国内外均呈上升趋势，在20世纪60年代，美国剖宫产率低于5%，1970-1976年从5.2%上升达11.6%，(纽约市各医院1965～1975年剖宫产率从6.9%上升到14.64%)，1988年剖宫产率达24.4%，是60年代中期的5倍。下村报告，日本1961～1965年，剖宫产率为4.8%，1973～1978年上升至6.2%。岩崎1982年报告达9.1%，80年代后剖宫产率趋于稳定。我国剖宫产在60年代初为1.2%～7.4%;80年代达22%;1998年上海市75所接生医院调查剖宫产率为45.9%，其他医院报道剖宫产率相似或更高，本院近5年剖宫产率达70～85%。

1 目前头位剖宫产率升高的原因分析

1.1 增高原因

1.1.1 社会因素①误导认为剖宫产新生儿质量高，聪明;②追求时尚，盲目要求剖宫产术分娩;③对分娩恐惧心理，而要求行剖宫产术。

1.1.2 科技进步①手术技术进步。术式:古典剖宫产术——子宫下段剖宫产术;手术时间:2～3 h——30～40 min;术后出院时间:7～10 d——4～5 d。②麻醉安全系数提高。③各种先进的检测手段的发展。如:胎儿监护能尽早预测胎儿宫内缺氧情况;B超提示胎儿胎位，羊水，脐带、胎盘等情况提示了剖宫产的证据。

1.1.3 高风险责任①独生子女占99%。②剖宫产术是相对积极的办法。③巨额赔偿使群体法律意识提高，强迫使医院不得不采用短、平、快的办法结束待产分娩的过程。④母子平安风险责任，在各家妇产科医疗行为中在全国居首位。

1.2 正确对待剖宫产率许多资料都表明，围产儿死亡率在剖宫产者中近20%左右，之后未再继续降低，而手术并发症却随之增加。美国妇产科杂志NIN(1981)特别会议指出，剖宫产术一定要限制在有适应征的病例中施行。

日本1982年召开了剖宫产术专题研讨会。

国内王淑雯报道，1981～1983年剖宫产率为18.5～25%，围产儿死亡率3%;1984-1988年剖宫产率上升达35.6%，围产儿死亡率反上升6%。可见剖宫产手术不是降低围产儿死亡率的唯一手段。

Petitti报告剖宫产后母婴死亡的相对危险是阴道分娩的2～4倍。Rubin报告为6倍。

新生儿主要死因是新生儿窒息，发病率为2.7～38.5%，而新生儿窒息，是指新生儿出生后仅有心跳无呼吸及其他反射等。提示施行剖宫产手术中如何清除呼吸道粘液(羊水)，建立通畅的呼吸道技术(Airway)是避免新生儿因窒息而死亡的根本保证。

2 头位剖宫产影响新生儿呼吸道通畅相关因素分析

2.1 正常胎肺生理

2.1.1 胎儿呼吸道参与羊水的生成。1941年Potter曾报道1例人类胎肺部先天性发育异常，其一叶肺未与气管相通，而被液体所扩张。

2.1.2 动物实验结扎胎兔的气管，其肺充满液体而膨胀。

2.1.3 近年来已明确在妊娠24～26周以后，胎儿肺泡Ⅱ型上皮细胞能合成表面活性物质，同时羊水中也可以找到这种物质，因而证明胎肺确实参与羊水的形成，量很小，对羊水无明显影响。

2.1.4 1976年Pritchard等计算了晚期妊娠的胎儿的呼吸运动，由于胎儿的主动呼吸动作每天有600～800 ml羊水潮流量(Tidal flow)通过肺。

2.2 影响呼吸通畅的相关因素妊娠合并内科疾病;妊娠期高血压疾病;妊娠合并糖尿病;妊娠期肾病;妊娠期盆血妊娠期发热，腹泻;胎盘发育异常，胎盘位置异常;期待受阻血流中断等。

2.2.1 剖宫产术前各种缺氧等原因导致胎儿窘迫加重，出现以下4种情况:①胎儿呼吸样运动加深加快，肺液潴留。②呼吸中枢损害，引起呼吸调节障碍。③周围呼吸肌功能丧失，致呼吸麻痹。④呼吸道梗阻，娩出新生儿肺不能充分扩张，无法有效通气。

2.2.2 剖宫产术中加重胎儿缺氧，延续新生儿窒息:①产妇仰卧位低血压，不同程度存在于剖宫产受术者。②麻醉药物刺激，诱发、加重缺氧。③新生儿欠缺产道分娩，胎肺成熟过程，娩出速度过快。

3 剖宫产术分娩新生儿窒息与缺氧缺血性损害分析

3.1 新生儿窒息新生儿窒息是指出生时无呼吸仅有心跳的缺氧状态。复苏步骤是A、B、C、D、E。

A:(Airway)吸净呼吸道黏液，建立通畅的呼吸道

B:(Breathing)建立呼吸，增加通气。

C:(Circulation)维持正常循环，保证足够的心搏出量。

D:(Drug)酌情选用药物。

E:(Evaluation)对小儿情况进行评价监护。

5个步骤中Airway是重中之重，是新生儿窒息能抢救存活的根本保障，不取得Airway，其他4项均等于零。

3.2 缺氧缺血性损害:①缺氧缺血性脑病从以下三项指标评价，预后良好。a:5 min Apger评分＞6分。b:碱缺失(mmol/l)＜10 mmol/l。c:胎心率曲线正常。②脑室出因。③心肌损害。④肾损害。⑤肠胃动力障碍。

3.3 新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)新生儿肺透明膜病变HMD(Hyaline membrane disease)常见5种情况:①糖尿病母亲新生儿。②围产期缺氧，各种因素。③剖宫产儿(无宫缩剖宫产术)。④基因SP-A缺失。⑤重度Rh溶血。

3.4 感染性肺炎①产前:胎膜早破，超过12 h，宫腔感染。②产时:吸入阴道分泌物。③产后:接触、血行、院内等感染因素。

3.5 吸入性肺炎

3.5.1 羊水吸入综合征AAS(Amniotre fluid aspiration Svndrome)是指在宫内或分娩过程中吸入较多量羊水，一般指羊水未被污染，常见于胎儿窘迫，臀位产，巨大儿等。

发生机制:缺氧→刺激呼吸中枢→出现喘息样呼吸→羊水吸入肺，羊水中角化上皮、脂肪→刺激肺胞、支气管→化学性刺激→无菌性炎症。

表现:复苏后12～36 h达高峰，48～72 h逐渐恢复。

3.5.2 胎粪吸入综合征MAS(Meconmm Syndrome)是由于胎儿缺氧，排出胎粪，污染羊水被吸入，常见足月儿或过期产儿，发生率和病死率较高。

病因及机制:缺氧→肠壁痉挛，肛门括约肌松弛→胎粪排除。

缺氧→出现宫内喘息样呼吸→吸入含胎粪的羊水。

胎粪吸入主要发生在过程中胎儿喘息样或深大吸气时。

病理:①气道阻塞。②炎症反应。③肺表面活性物质被破坏。④并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。⑤并发肺动脉高压:右向左分流——加重缺氧。⑥继发细菌感染。

3.6 新生儿湿肺(Wet lung disease)又称为新生儿暂时性呼吸困难(TTN)或Ⅱ型呼吸窘迫综合征:为肺内液所致。近年研究显示:湿肺的发生主要与分娩方式即剖宫产手术及出生时呼吸道上皮细胞离子转运异常密切相关。

其临床特点是出生时正常，约2～5 h后出现呼吸困难，5～6 h缓解，5～6 d症状消失。

4 头位剖宫产术是指经过腹部手术，术者手取胎头使胎儿出生的全部过程

存在的缺点是不经过生理产道，无胎头应形机转及胎肺成熟的最后过程往往缺少产道挤压，新生儿在诸多原因作用下出生，窒息发生率居高不降，根据Airway畅通新生儿呼吸道原理，应执行医疗规范，坚持行头位剖宫手术模拟产道促口鼻排液技术，以预防新生儿窒息的发生，避免因剖宫手术而发生新生儿死亡。

5 结果

采用促口鼻排液技术全部的头位剖宫产儿未出现新生儿窒息及湿肺，无ARDS现象发生，新生儿死亡率为零，与传统头位剖宫产儿因呼吸系统或呼吸道不畅通而引发27～38.5%窒息相比，头位剖宫产儿生存率稳定与安全是值得提倡的方法。在无任何特殊设备及损耗的前提下应推广于妇科临床，在实行头位剖宫产应注意促口鼻排液技术与通畅新生儿呼吸道关系研究，以确保剖宫产儿的平安。