老年人二期前房型人工晶状体植入术33例临床分析

王李理 崔改平 张增春 崔龙江

白内障是老年人致盲的主要原因之一。随着白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术的日臻完善，白内障患者术后的生活质量达到了很大提高。然而，仍有一些白内障手术患者，因为术中各种原因导致后囊破损严重或失去后囊，加上当时手术条件的限制，而无法一期植入人工晶状体，成为无晶状体眼患者，导致视觉生活质量的下降。这部分患者，需要二期植入人工晶状体。我院从在2008年10月至2010年12月“白内障无障碍省”创建活动期间，完成3156例白内障复明手术，其中来自农村的33例33眼无晶状体眼老年患者施行了前房型人工晶状体植入术，取得了较好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组来自农村患者33例33眼，男8例，女25例，年龄56～84岁，平均68岁。外院术后病例18例，本院15例。接受过青光眼手术后的有3例，外伤性白内障术后的2例。术前最好矫正视力0.15者1眼，0.2～0.4者9眼，≥0.5者23眼。本次手术距原白内障手术时间为3个月～16年，平均1.3年。31眼瞳孔较圆，2眼瞳孔梨形，上移明显，但适合前房型人工晶状体的二期植入。术前眼部和全身常规检查，0.25%的氯霉素眼药水点眼3 d，术前2 h 20%甘露醇针250 ml快速静脉点滴。

1.2 手术方法 所有手术在手术显微镜下进行。术前1%皮罗卡品眼药水点眼3次以达到缩小瞳孔的目的。术眼消毒，包头铺巾。2%的利多卡因注射液和0.75%布比卡因注射液等量混合液4.5 mml做双路球周麻醉，球结膜下局部侵润麻醉，剪开球结膜，在颞侧角巩膜缘后1～1.5 mm处做长约6.5 mm的巩膜隧道切口，到达透明角膜内1 mm后进入前房，先注入少许粘弹剂，再沿虹膜面环周边注入，注入的量能维持一定的前房深度即可。扩大内切口，用晶状体镊植入前房型人工晶状体，先使前攀到达对侧的房角部位，再把后攀直接送入切口处内层角膜瓣下方的房角处，做适当的晶状体攀位置调整，以便各攀的力量平衡。在切口内层角膜缘后攀的两个着力点中间用前房穿刺刀做一约2.mm切口，并做周边虹膜切除，对已有虹膜周边切口的不做。间断缝合巩膜隧道切口，用手动注吸针头抽吸晶状体后面以及前房内的粘弹剂，注意维持前房稳定。结膜瓣对位烧灼固定，结膜下注射庆大霉素针2万U和地塞米松3 mg。

2 结果

2.1 术后视力 随访3个月～2年，平均10个月，术后末次最好矫正视力0.1者1眼，占3.03%;0.2～0.4者6眼，占18.18%;≥0.5者26眼，占78.79%，术前最好矫正视力≥0.5者23眼，占69.70%，术前术后相比(χ2=0.32)，无统计学意义(P＞0.5)。

2.2 术中并发症 虹膜脱出1眼，术中给予有效还纳，玻璃体溢出2眼，虹膜周切时出血1眼。

2.3 术后并发症 术后所有患者均常规使用消炎药，前术后第天换药，1眼前房几乎没有炎症反应，其余眼均有不同程度的炎症反应，其中，前房有明显炎症的2眼，给予局部和全身应用抗炎药得到控制;早期有角膜轻度水肿8眼，角膜内层皱褶线7眼，经对症和消炎治疗后消失;一过性眼压升高者4眼，裂隙灯观察没有瞳孔阻滞，虹膜周边切口开放，没有堵塞，给予20%甘露醇针250 ml快速静脉点滴，口服醋甲唑胺片等，在3 d内恢复正常眼压;前房少许积血3眼，经止血治疗和以后的活血化瘀治疗积血消失。

2.4 前房人工晶状体的位置和远期并发症 3～9点位29眼，4点到10点位4眼。远期并发症有晶状体光学区一边夹持1眼，反复性虹膜睫状体炎1炎，无角膜内皮失代偿。

3 讨论

3.1 人工晶状体的选择 对于白内障术后无晶状体眼患者，二期植入人工晶状体的选择有前房型人工晶状体和后房型人工晶状体两种类型，而且植入后房型人工晶状体具有手术效果好，并发症少，人工晶状体震颤和脱位的发生率很低的明显优点［1］;植入前房型人工晶状体晚期发生大泡性角膜病变较后房型人工晶状体发生率高［2，3］。对于后囊严重丧失或晶状体囊内摘除的患者要想植入后房型，则需要人工晶状体睫状沟缝线固定术［4］，该手术难度大，对眼内组织的损伤大，费用高。Auffarth等［5］认为植入前房型新型弹性开放型人工晶状体在眼内有非常好的长期耐受性。本组病例33眼均后囊破损严重或无后囊，患者均来自农村，经济条件差，年龄在56～84岁，因此选择了前房型人工晶状体植入术，术后视力≥0.5者26眼，占78.79%，0.2～0.4者6眼，占18.18%，这样的视力满足了患者的基本生活需要。

3.2 前房型人工晶状体的位置 其理想位置应是3～9点位的巩膜突上。因为巩膜突是一种相对无生命的胶原组织，且3到9点的水平位置避开了有损伤的上方角膜缘切口位置和葡萄膜炎性反应物质因重力影响向下沉积的下方前房角［6］。我们认为在植入前攀后，直接把后攀放入切口下方的前房角部位即可，一般只做轻微的调整，使两攀的4个着力点受力基本均匀即可，一来避免过多损伤眼内组织，引起不必要的术中和术后反应，二来在切口处后攀的两个着力点中间便于做虹膜周边切除，否则，需要再顺时针旋转人工晶状体避开此位，或做其他部位的虹膜周切，这样多了一个切口。本组3点到9点位29眼，占87.88%。随访中，1眼人工晶状体光学区部分发生夹持。所有眼没有角膜内皮失代偿。

3.3 手术切口位置的选择 因为这些患者都有白内障或合并有青光眼等手术史，所以二期植入人工晶状体的手术切口位置多选择在颞侧［7］，以避开原来手术切口处的瘢痕，当然也可选择透明角膜切口，以及白内障手术后不久的原巩膜隧道切口。选择颞侧巩膜隧道切口的优点是减轻术后散光，术者操作方便，避开了原切口处的瘢痕。

3.4 术中前房注入粘弹剂与玻璃体溢出和术后高眼 当刺入前房后，就应在切口处的前房部位注入少许粘弹剂，然后再沿虹膜面上近前房角的部位环周慢慢注入，这样的目的是能开放前房角，减少粘弹剂经瞳孔进入后房。粘弹剂注入量适中，也就是说能维持一定的前房深度就可。如注入多了，则前房压力增高，后房的玻璃体就会脱入前房，甚至溢出眼外，增加手术难度，眼内组织损伤也增大，术后炎症反应和出血的几率增高。本组33只患眼手术中玻璃体溢出2眼，占6.06%，对溢出的玻璃体术中使用角膜剪剪除或应用超乳机的波切系统切除，结合应用1%皮罗卡品针，溢出的玻璃体容易清除，瞳孔恢复原态。当人工晶状体植入完成后，要尽量吸出干净眼内的粘弹剂，否则，术后引起高眼压。吸除粘弹剂不用超声乳化机的注吸系统，而用手动注吸的方式，这样灵活度高，还可以随时调控抽吸的力量，防止前房忽深忽浅，造成瞳孔大小改变，从而造成后房的玻璃体溢出和人工晶状体光学夹持和人工晶状体攀的着力点对房角的机械性损害。术后短暂性眼压升高者4眼，占12.12%，裂隙灯观察没有发生瞳孔阻滞，虹膜周边切口开放，给予20%甘露醇针250 ml快速静脉点滴，口服醋甲唑胺片等治疗，在3 d内恢复正常眼压。我们认为，术前和术后应用甘露醇针剂，能使玻璃体浓缩，防止术中玻璃体脱出，并起到降低眼压的作用。

3.5 周边虹膜切除与眼压 前房型人工晶状体植入后，其光学部分与瞳孔可以接触，在加上玻璃体的前移作用，可能造成瞳孔阻滞的发生。一旦发生，后房压力将继续升高，前房变浅，前房人工晶状体将损伤角膜内皮，因此，术中一定要做周边虹膜切除［8］。本组25眼在植入人工晶状体后，巩膜隧道内层角膜缘处做一约2.5 mm切口，成功切除周边虹膜，3眼做过青光眼手术，虹膜周切口畅通。另外5眼在其他位置透明角膜上做切口进行周边虹膜切除。术后尽管有4眼短时眼压升高，但均不是瞳孔阻滞引起的。

3.6 前房出血 出血的来源是虹膜组织内的小血管破裂。造成破裂的原因有虹膜周边切除和前方内人工晶状体植入时对虹膜面及房角组织的损伤。本组1眼术中周切时出血，经一般处理后停止，并在吸除粘弹剂时把出血块一同清除。术后早期前房少许积血3眼，经止血治疗和以后的活血化瘀治疗积血消失。

3.7 术后炎症 术后炎症包括感染性眼内炎和非感染性葡萄膜炎［9］。严格的无菌手术操作流程，完全可以杜绝感染性眼内炎的发生。然而，非感染性葡萄膜炎早期出现不可避免，和手术操作有关，经过对症处理可以很快消退。后期的炎症往往和原有葡萄膜炎和前房型人工晶状体对虹膜面和前房角组织损伤有关，从而使前列腺等炎症介质的释放，引起血房水屏障破坏以及炎症细胞趋化，导致虹膜炎或虹膜睫状体炎的发生，还可继发眼压升高。本组33眼随访期间，有1眼发生反复性虹膜炎，局部治疗炎症即可消失。其晶状体表面形成较多棕色炎症物质沉着，后经Nd:YAG激光清除［10］，提高了视力。

3.8 视力 术后矫正视力≥0.5者26眼(78.79%)，与术前最好矫正视力≥0.5者23眼(69.70%)相比，无统计学意义，说明手术没有对矫正视力造成明显影响，手术是可行的。

总之，因各种原因导致后囊破损严重或失去后囊，以及当时受手术条件的限制，无法一期植入人工晶状体，而成为无晶状体眼患者，为了提高视觉生活质量，特别是对于广大农村的老年患者，前房型人工晶状体植入术仍然是一种较好的选择。

［1］李凤鸣主编.眼科全书.第1版.(中册).北京:人民卫生出版社，1997:1672-1691.

［2］王成业主编.眼手术并发症原因与处理.湖南:湖南科学技术出版社，1997:310.

［3］毛海燕.前房型人工晶状体植入术后5年角膜内皮失代偿1例.眼外伤职业眼病杂志，2004，26(8):515.

［4］谢立信，董晓光主编.人工晶状体植入学.北京:人民卫生出版社，1994:103-107.

［5］Auffarth GU，Wesendahl TA，Brown SJ，et al.Are there acceptable anterior chamber intraocular lenses for clinical use in the 1990s?an analysis of 4104 explanted anterior chamber intraocular lenses.Ophthalmology，1994，101:1913-1922.

［6］饶芒前，刘思坚，田娅妮，等.前房型人工晶状体植入的临床研究.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(5):354-356.

［7］施凌平，孙沪霞，郝玉萍，等.颞侧透明角膜隧道切口前房型人工晶状体植入.眼外伤职业眼病杂志，2010，32(2):155-156.

［8］何守志主编.白内障及其现代手术治疗.北京:人民军医出版社，1993:228.

［9］郭海科主编.白内障超声乳化与人工晶状体植入术.河南:河南医科大学出版社，2000:179-184.

［10］景善雨，武亚东，秦毅，等.YAG激光治疗人工晶状体前表面簇状沉着物.眼科研究，2003，21(2):128.