28例肝结核诊治分析

李炳杰

28例肝结核诊治分析

李炳杰

肺外结核病例中,肝结核并不少见,由于临床表现不具有特异性,尤其早期病变可无任何症状,或被肺和其他器官结核的症状所掩盖,过程隐匿,所以容易造成误诊或漏诊,不少患者常被延误诊断而得不到及时有效的抗结核治疗。

1 临床资料

28例患者,男 16例,女12例,年龄 15～70岁,平均 37.4岁,其中 50及 50岁以下的患者 20例,占72%。临床表现:发热 22例;11例有腹痛、右上腹及肝区间断性及持续性的痛或胀痛,17例有腹胀症状;其他有头昏、乏力、纳差、腹泻、腹水、咳嗽及腹部包块等;8例患者无明显症状出现,在体检时偶然发现查体发现患者有不同程度的肝肿大,肝区叩痛,部分伴有脾及颈部淋巴结肿大。实验室检查:血红蛋白下降 13例,白细胞升高 4例,下降 5例,中性粒细胞比例升高 11例,下降 4例,血沉增高 20例,谷丙转氨酶升高 15例,谷草转氨酶升高22例,碱性磷酸酶升高 18例,白蛋白下降 20例,白球比倒置25例,总胆红素升高 6例,结核菌素试验可疑 1例,抗结核抗体阳性 10例。影像学检查:①28例患者均行胸部 X线检查:其中 12例为正常,6例提示肺部感染,10例提示肺结核,表现为上中野散在斑片状阴影,部分呈浸润性改变,2例显示右侧少量胸腔积液;②20例患者做腹部 B超检查:14例提示为肝脏弥漫性病变,肝实质多发异常低回声区,2例脾大,内呈结节状病灶,肝脏无明显异常,2例肝左叶占位性病灶,1例肝右叶占位性病灶,1例肝、脾内均可见多个低回声区;③20例腹部CT及MRI检查:14例肝实质内多个大小不等低密度影,2例肝右叶占位,2例提示脾脏内广泛散在的小点片状长T1、短T2信号,1例肝弥漫性肿大,1例肝浆膜结核患者增强 CT示肝右叶下段可见不规则形略低密度灶,邻近肝包膜下可见少许液性低密度影,MRI示T1W 1肝右叶下段低信号类圆形病灶,T2W 1示病灶中心等低信号,间有稍高信号的条索状分隔,病灶外周呈半环形的稍高信号。

2 确诊方式

本组 28例患者中,9例经手术病理证实为肝结核,12例经皮肝穿刺活检确诊,7例抗结核治疗明显有效。本组患者中 12例合并肺结核或胸膜炎,其中 3例肺结核合并颈部淋巴结肿大,颈部淋巴结活检证实为淋巴结核,10例肝脏内有钙化灶,1例合并结核性腹膜炎,4例合并脾结核,所有患者经抗结核治疗效果明显,症状消失,正规抗结核治疗结束后肝脏影像学检查正常或留有钙化灶。

3 误诊原因

肝结核误诊、漏诊主要原因是肝结核的临床类型多变,而临床表现缺乏特异性,影像学检查对粟粒型肝结核往往难以发现,结核瘤型出现钙化典型征象少见,对肝结核缺乏认识,同时其他部位结核病变的存在往往掩盖了肝结核的症状。28例患者中,主要拟诊为肝癌、肝脓肿、肝硬化、肝内或肝胆普通细菌感染炎症、肝包虫病、阿米巴性肝脓肿、胆管细胞性肝癌、肝血管瘤等。

4 治疗及愈后

28例均行抗结核治疗,主要药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等,患者均有病灶缩小,肝功能恢复正常,血沉下降,临床症状消失。其中 9例肝结核术后,继续抗结核治疗 9～18个月后复查未复发,所有患者经抗结核方案治疗 10～18个月,均疗效满意。

5 讨论

综合本组资料,认为对于原因不明的发热、右上腹疼痛、肝大、血沉增快、高球蛋白血症、贫血的患者应高度怀疑肝结核。肝结核的影像学表现无明显特异性,确诊率低,但超声检查对粟粒结核型、肝脓肿型、结节型等类型的定位病变检出率高,应是诊断依据中不可缺少的检查,但对于肝炎型、脓毒血症型及其他型则不能检出,而定位检出后要改变肝占位就是癌的思维定式,应做出多方位思考,详细询问病史,综合分析,提高诊断率。在影像学检查中,超声表现为肝实质内低回声团块,病灶周围有炎性反应,呈高回声,无声晕,借此可与肝癌鉴别。患者CT检查表现为肝内“粉末”状钙化灶是肝结核的特征性表现,可帮助诊断。本组 X线影像学检查表现,在发现各病灶的同时,对肝结核的定向及定性诊断,均具有提示性意义。为提高肝结核的确诊率,术前以经皮肝穿刺或腹腔镜下行肝活检是确诊本病的首选方法,对于腹腔镜下活检标本可行组织培养和抗酸染色能提高准确性和安全性,如仍无法与恶性肿瘤鉴别,应尽早行剖腹探查术。

抗痨治疗和全身支持治疗是肝结核的基本疗法。认为粟粒型肝结核应内科抗痨支持治疗,结核瘤样肝结核宜行手术切除,对于结核性肝脓肿应予以手术引流或穿刺排脓,肝内结核性胆管炎应以内科治疗为主,合并梗阻性黄疸时,可酌情行PTCD或手术引流减压,无论选择何种术式,术后均应按正规疗程进行抗结核药物治疗和支持治疗。

[1] 范晓明,徐海珊,范妙英.肝结核的超声表现与分型.中华超声影像学杂志,2002,11:436.

[2] 潘群雄,庄建良,董杨杨.肝结核 8例报告.中国临床医学, 2004,11(4):586.

163461黑龙江省大庆市第二医院结核内科