解剖钢板治疗肱骨近端骨折24例

郭宏刚 周驱 宁安 杨延民 王正强

随着我国社会老龄化的趋势，肱骨近端骨折的患者很常见，特别对于老年患者，往往存在骨质疏松情况，因此大多数为严重粉碎骨折。按Neer提出的四部分分类法，对于Ⅲ、Ⅳ部分骨折，目前通常主张手术治疗。我院自2008年6月以来用解剖钢板内固定治疗肱骨近端骨折24例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例，男13例，女11例;年龄58～75(平均63)岁;手术时间1～7 d。其中车祸伤9例，自行摔伤10例，重物压砸伤5例。所有患者随访时间3～24月。

1.2 诊断标准［1］①患者有明确的外伤史。②肩部疼痛，活动时加重，肱骨大结节周围压痛明显。③肩部X线检查示NeerⅢ、Ⅳ部分骨折。④肌电图检查排除腋神经损伤。

1.3 手术方法 臂丛麻醉，患者仰卧位，肩部垫薄枕。取肩前外侧弧形切口，起于肩峰下，沿三角肌前方到上臂上段，切口约15 cm。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露三角肌、胸大肌及两者之间的头静脉，并予以保护。沿三角肌内侧切断并分离至深层，找到肱二头肌腱，游离并用盐水纱布保护。“T”形切开关节囊，显露骨折端。清除血肿，以肱二头肌长头腱为标志，先复位肱骨头骨折块，再复位大小结节骨折块，采用克氏针预固定，确保固定牢靠。自体髂骨植骨可用于骨质缺损明显者，为确保植骨符合要求，植骨后应选用适当的解剖型钢板进行内固定，修复关节囊和肩袖。在C臂X线机透视下观察骨折复位情况，清洗，缝合，引流。

1.4 术后处理 术后患肢屈肘90°，悬吊固定于胸前，预防性使用抗生素4～5 d，12～14 d拆线。患肢用三角巾悬吊，术后第1天即开始肩关节被动摆动锻炼，2周开始肩关节被动上举，术后3～6周视骨痂生长情况逐步开始主动功能锻炼。以后每月摄片复查直至骨折愈合。

2 结果

疗效评定标准［2］采用美国肩肘关节医师协会肩关节评估表，本组24例经3～24个月的随访，平均15个月，无手术并发症及脱位和半脱位发生。功能恢复情况评定，优：静止时无不适，活动后微有胀感，肩关节活动度恢复在7 0%以上;良：静止时无不适，活动后微有疼痛，但能忍受，肩关节活动度恢复在＞50% ～70%;可：静止时有疼痛感，但不需要服用止痛药，肩关节活动受限，但能保留活动度的40% ～50%;差：静止时有疼痛，需要长期服用止痛药，肩关节活动明显受限。本组结果评定：优13例，良8例，可3例，优良率87.5%

3 讨论

3.1 优缺点比较 解剖型钢板的外形设计更接近于肱骨近端的解剖形态，故可获得骨折固定的较好稳定性;钢板近端的特殊设计，允许采用多枚粗松质骨螺钉固定，增加了骨折固定的牢固性;钢板近端可有多枚螺钉可供选择，故可克服一般钢板单一插钉部位的不足，使得手术时有较大的选择空间。适用于肱骨近端内侧部分较为完整，骨干皮质厚度大于4 mm及无干骺端粉碎性骨折的较为年轻患者。缺点：术中需要广泛剥离，损伤和出血较多，术后因钢板紧贴骨膜对肱骨近端的血供破坏严重，可出现骨吸收、骨不连。

3.2 内固定手术的意义 早期的功能锻炼对肩关节功能的恢复起着至关重要的作用。对于那些对肩关节活动要求较高的老年患者来说，早期坚强的内固定，能够尽快进行患肢功能锻炼，防止肩关节僵硬。对于肱骨近端Ⅳ型骨折的手术方案，目前争议较大，有人主张行I期假体置换术，但假体置换术后肩关节活动受限却普遍存在，在Ⅳ型骨折肱骨头缺血坏死患者中有77%的患者有优或良的肩关节功能评价［3］。故可以1期行切开复位解剖钢板内固定，如肱骨头坏死后存在关节活动受限影响工作生活，再考虑行肩关节置换术。通过肱骨近端解剖钢板精确复位、稳定固定能进一步减少肱骨头缺血坏死，从而减少假体置换。

综上所述，应用解剖钢板内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折疗效肯定，值得基层医院推广。

［1］纪荣光.解剖型钢板在治疗老年肱骨近端骨折中的应用.中国医药指南，2010，15(8)：97-98.

［2］Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg Am，2002，84(11)：1919-1925.

［3］Owsley KC，Gorczyca JT.Fracture displacement and screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures.J Bone Joint Surg Am，2008，90(2)：233-240.