胆囊切除术致胆管损伤外科治疗分析

田宝才

山西省运城市中心医院普外科，山西运城044000

胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的常规方法，目前其普及范围已经达到了基层医院。但是，胆囊切除术中较高的胆管损伤并发症是不容忽视的问题[1]。

为了更好地了解胆囊切除术致胆管损伤的发生率、防治现状和损伤类型，通过对临床统计的胆囊切除术致胆管损伤患者资料进行分析，探讨其外科治疗，结合不同的损伤类型，分析胆囊切除术中致胆管损伤的原因，探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因，寻求更好的预防方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计临床20例胆囊切除术致胆管损伤患者，其中14例发生在急诊手术中，6例发生在择期手术中。20例患者中，4例为肝总管横断伤，6例为胆总管横断伤，左右肝管横断伤2例，胆总管部分横断及撕裂6例，胆总管误扎2例。所有胆管损伤患者中，14例在手术中发现，并且立即进行修复手术。另外6例在手术过后发现，并且6例中有1例术后逐渐出现黄疸，在经过相应治疗后仍然没有好转，在手术过后2周再次手术。

1.2 治疗方法

在胆囊切除术中发现胆道损伤及时修复的14例患者中，均行一期胆道重建。其中胆管断端对端吻合加T管支架引流10例，胆总管壁修补加T管支架引流4例。而对2例误扎胆总管的患者，首先行结扎松解，然后行胆管切开加T管支架引流，以及重新结扎胆囊。另外2例术后出现腹膜炎的症状，再次手术中发现胆道损伤，则对其行胆管空肠Rox-en-y吻合术。

2 结果

通过术后随访以及随诊，6例患者出现胆管狭窄症状，均为急诊手术患者。其中5例患者行胆管断端对端吻合术，1例患者行损伤修补术。

此外，术后有5例患者反复发生胆道感染，采取相应的支持治疗过后均痊愈，总治愈率为100%。

3 讨论

通过对临床资料的分析，胆囊切除术致胆管损伤的第一个原因就是人为因素。在本研究中，有3例为单纯性胆囊炎，其胆总管正常，但是在做胆囊切除术的时候，术者却把胆总管误认为胆囊管，从而进行切除和结扎，造成胆管损伤。同时，由于胆囊管与肝总管特殊的解剖结构，使得胆囊颈部或胆囊管嵌顿的结石造成炎症反复发生，从而出现肝总管狭窄的症状和与胆囊管粘连。在本研究中出现了1例这种结石，但是临床医护人员并没有掌握扎实的相关基础知识，在切除胆囊的时候损伤了胆管。

另外，术中由于胆囊及胆囊三角粘连、炎性水肿、解剖变异、合并肝硬变等，造成出血而又进行盲目止血时，也常常造成胆管损伤[2]。在本研究中，就出现了1例出血盲目缝扎，从而造成胆管损伤的病例。

胆囊切除术致胆管损伤的第2个原因是解剖因素。术者对胆囊管与胆总管和肝总管的关系辨认不清，错误地将胆总管认为是胆囊管进行了结扎切断，从而造成胆管损伤。胆囊切除术致胆管损伤的第3个原因是特殊病例因素。比如本研究中，有2例胆囊炎和结石嵌顿过久，胆囊胆总管瘘，使得calot三角解剖位置不清，在胆囊切除术中误伤。

在胆囊切除术中一旦发现胆管损伤，应该及时进行重建修复，这样才能取得很好的预后。外科治疗中T管支撑引流时间要足够长，对于锐性伤或胆管撕裂伤，需要进行T管支撑引流3～6个月。对于胆总管横断伤，则至少需要0.5～1年的T管支撑。特别是对于高龄、全身情况差、糖尿病等患者，其支撑时间应该更长，否则容易引起胆管狭窄[3]。而具备以下条件的可以行胆总管端端吻合：吻合的两个管口等大；边缘整齐胆管端端血运丰富；胆管壁和胆管周围无明显炎症；损伤部位在左右肝管汇合部以下；吻合口的上下组织均无张力，吻合口径较原胆管＞1/2或1/3。本研究外科治疗中胆肠Roxa-en-r吻合术2例，术后并没有出现并发症，治疗效果较好。所以，在胆道手术中，特别是急诊手术中，一旦发生胆道损伤，在手术条件成熟及充分考虑患者情况的基础上，应该将胆肠吻合术作为首选治疗方法[4]。

在胆囊良性疾病的治疗中，胆囊切除术是最常见的方法[5]，我国目前已经大量普及了胆囊切除术[6]。就实际临床应用来说，胆囊切除术时常导致胆管损伤[7]，而导致损伤的原因在很大程度上又是人为因素造成的[8]。

通过仔细分析发现，一切胆囊切除术致胆管损伤都是可以避免的[9]。为更好地防止胆囊切除术致胆管损伤，就要求临床医护人员提高业务技能水平[10]，全面掌握解剖机理[11]，在术中做到耐心、细致，本着负责任的态度对待患者[12]。在胆囊切除术中，如果确诊了胆管损伤，应该及时进行重建修复，以保证取得良好的预后效果[13]。

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