老年急性颅脑损伤特点及手术治疗

朱超明 张春城 董毓卿 刘佳志

吉林省九台市人民医院神经外科，吉林九台 130500

老年人是指年龄在60岁及以上的人群。由于老年人的各种脏器功能都有不同程度的减退，且多伴有一种或多种慢性疾病，所以老年人急性颅脑损伤多伤情重、变化快，病死率较高，救治难度大，但只要认真对待，做到快速准确的早期诊断、及时的手术治疗就会降低患者的死亡率、提高生存质量。笔者所在医院2008年1月～2010年12月手术治疗老年急性颅脑损伤患者72例，现将老年急性颅脑损伤特点及手术治疗的体会报道如下，以期进一步提高救治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组72例患者，男52例，女20例；年龄60～69者45例，70～79者21例，80岁以上6例。致伤原因：车祸伤48例，跌伤13例，打击伤7例，挤压伤4例。着力部位：枕部48例，其他（额颞、顶等处）24例。受伤机制：加速伤16例，减速伤40例，复杂伤13例，受伤机制不清3例。

1.2 损伤类型

开放性颅脑损伤16例，闭合性颅脑损伤56例。急性硬脑膜外血肿合并颅骨骨折14例，脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿31例，脑叶血肿12例，脑干出血3例，多发性血肿12例；迟发性血肿12例；幕上幕下骑跨性血肿5例；原发性脑干损伤21例。

1.3 临床表现

全部患者均有不同程度的意识障碍，按GCS评分3～5分17例，5～8分39例，9～12分16例。12例伴有呕吐，38例有锥体束征，7例有呼吸功能障碍，27例瞳孔改变，一侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大9例。受伤前有慢性气管炎者9例，高血压病24例，冠心病18例。

1.4 手术方式

本组患者均手术治疗，手术方法有受伤侧血肿清除、骨瓣还纳9例；受伤侧血肿清除、去骨瓣减压43例；受伤侧血肿清除、去骨瓣减压，对冲侧颞肌下减压10例；双侧血肿清除、去骨瓣减压2例；钻孔血肿清除8例。其中气管切开32例。

2 结果

按格拉斯哥预后分级（GOS）标准判断，良好10例，轻残19例，中残10例，重残11例，植物生存8例，死亡14例。致死原因：脑干中枢性呼吸、循环功能衰竭9例，多器官功能衰竭1例，肺部感染2例，急性肾功能衰竭1例，心室纤颤1例。

3 讨论

随着人们生活条件的不断改善，人类寿命普遍延长，老年人急性颅脑损伤也有所增加，而且老年人急性颅脑损伤死亡率高，因此老年急性颅脑损伤的救治越来越受到医务界的重视。所以，正确掌握老年急性颅脑损伤的特点，正确的进行早期手术治疗对降低死亡率和提高患者生存质量具有重要意义。

3.1 老年人神经系统老化

主要表现为多数老年人脑组织发生程度不同的退行性改变和脑萎缩，颅内代偿空间较青壮年大，早期可无任何症状，谢培增等[1]指出：老年人颅内占位达颅腔的14%～21%时才出现颅内高压症状，因此临床容易误诊误治，而且老年人脑血管硬化且脆性增加，脑表面的血管或桥静脉易发生撕裂，从而引起颅内血肿。胡小吾等[2]指出，对于颅脑损伤患者，尽管就诊时意识正常，也要警惕有颅内血肿的可能，及时行头颅CT检查。笔者体会，在首次CT检查无阳性改变或仅有轻微改变者，临床医生一定要全面细致的动态观察患者意识、瞳孔变化和生命体征，综合病史、症状、体征进行分析判断，及时复查头部CT，力争做到早期诊断及时手术。本组12例迟发性血肿患者均在严密动态观察中做到了早期诊断、早期手术，取得了良好效果。

3.2 急性硬脑膜下血肿及脑内血肿

老年人急性脑膜外血肿少见而急性硬脑膜下血肿及脑内血肿多见。因为老年人硬脑膜附着在颅骨内板较紧密不易发生剥离，加之老年人多有不同程度的血管硬化，血管弹性差，收缩力减弱，轻度脑组织损伤即可形成脑内血肿及桥静脉损伤[2]，损伤出血后难以自行停止，易引起广泛脑挫裂伤，而形成多发颅内血肿，危及生命。

3.3 手术时机

争取在脑疝前或脑疝早期及时手术。当出现颅内高压症状及体征时，其病情已经相当凶险。这说明对于老年急性颅脑损伤要有充分的认识，了解其病情特点，做到及时手术治疗，是降低老年急性颅脑损伤病死率的关键之一[3]。

3.4 快速解除脑受压的手术方法

对已有脑疝的患者先在瞳孔散大侧做一直切口、颅骨钻孔、扩大骨窗，“十”字型切开硬脑膜，清除大部分血肿，提前解除脑受压，然后再按照骨瓣开颅程序进行手术。笔者采用此种手术方法治疗29例患者，取得满意疗效[4]。

3.5 老年人术中意外多、变化快

由于老年人心血管系统变化，并且在术前常合并动脉硬化、高血压、心血管疾病，所以术中容易诱发心脏意外。本组患者术前心电图示心肌缺血改变者18例，其中1例在颅骨钻孔完毕，清除血肿时血压急剧升高达26/18 kPa，并出现心室纤颤，虽然术中、术后与心内科协同积极救治，患者术后第2天仍抢救无效死亡。因此笔者认为，对于老年急性颅脑损伤必须要严格掌握手术适应证，手术前的准备必须充分，制定手术方案时应该充分考虑到患者的全身情况。手术操作不宜过大、手术时间不宜过长，以防意外发生。

3.6 老年人术后并发症多

老年人术后并发症多，且一旦发生，往往病情急剧恶化。肺部感染是老年人急性颅脑损伤后最容易发生，最难以控制的并发症，也是造成患者死亡的重要原因[5-7]。为预防肺部感染发生，笔者的方法是颅脑手术后估计昏迷时间长的患者，立即在手术室做气管切开，尽早排除呼吸道内分泌物，减少通气死腔、改善肺部通气功能，保证脑组织供氧、减轻脑水肿，这些均有利于病情的恢复。

[1] 谢培增，硅秋材.老年人重型颅脑损伤的特点[J].中华神经外科杂志，1990，6（2）：124-125

[2] 胡小吾，赵孟尧，王文仲.78例就诊时清醒的外伤性颅内血肿患者临床分析[J].中国神经精神疾病杂志，1995，21（6）：369-370.

[3] 彭李青，曾鸿，王银国，等.老年人颅脑损伤临床表现及CT特征分析[J].广西医学，2009，31（3）：351-353.

[4] 陈智勇.标准大骨瓣开颅减压术在治疗颅脑损伤中的临床应用分析[J].中外医学研究，2011，9（15）：40-41.

[5] 何启，程国雄.老年人外伤性颅内血肿的临床特点及治疗[J].中国神经精神疾病杂志，1997，23（3）：153-154.

[6] 薛庆澄.神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1990：150.

[7] 李茂芳，王浩.严重颅脑损伤去骨瓣减压术后脑膨出的治疗[J].中国当代医药，2009，16（12）：37-38.