输尿管镜钬激光内切开术治疗输尿管狭窄12例报告

孙波 吴静 吴春风

输尿管狭窄为临床常见疾病，常由先天性因素、炎症、术后瘢痕形成等原因所致，以往常需开放手术治疗。2009年10月至今，我科采用输尿管镜钬激光内切开加留置7F双J管治疗输尿管狭窄12例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男5例，女7例，年龄21～59岁，平均41岁。狭窄部位于左侧输尿管7例，右侧5例;在输尿管上段4例，中段2例，下段6例。输尿管狭窄长度为0.3～1.6 cm，其中1.0 cm以内者5例，1.0 cm以上者7例。合并输尿管结石6例;合并输尿管息肉3例;单纯炎性狭窄 3例。12例均经B超、IVU或逆行输尿管肾盂造影检查明确诊断。所有患者狭窄处近端输尿管均有不同程度扩张及肾积水，其中4例重度肾积水。12例患者皆有不同程度的患侧腰部胀痛症状。

1.2 治疗方法 手术均采取连续硬膜外麻醉，患者取截石位。冲水扩张状态下，在直径0.38 mm斑马导丝引导下置入德国Wolf 8.0/9.8 F输尿管硬镜，至输尿管狭窄处。对狭窄部位进行检查，明确狭窄的部位和原因，观察管腔有无扭曲、狭窄，黏膜的色泽，血管纹理是否清晰、光滑，发现及怀疑病变时行组织活检。先将斑马导丝通过狭窄部位，插入0.6 mm钬激光光纤，功率设为0.8～1.0 J/频率10～15 Hz，700微秒脉宽，加大灌注压力，保持视野清晰。自下而上切割，切割范围为狭窄段全长，深度为输尿管壁全层直达输尿管周围脂肪，输尿管镜可观察到黄色发亮的脂肪组织，证实切割完全。再将输尿管镜通过狭窄段向上，无明显阻力。如合并输尿管结石者用钬激光碎石:碎石功率为1.0～1.2 J/频率7～10 Hz，350微秒脉宽，光纤直接接触结石面，将结石击碎成小颗粒;合并输尿管息肉者同法用钬激光将息肉电灼汽化，并取组织活检。

2 结果

11例手术成功，1例因术野不清手术失败。切开部位一般为10点或2点。术后平均留置双J管9(8～10)周。平均手术时间38(30～50)min，术后平均住院6(4～9)d。11例术后均获随访，平均随访时间9(6～18)个月。11例均临床症状缓解，复查B超肾积水消失或减轻。手术疗效好，创伤小，无明显并发症。

3 讨论

输尿管狭窄造成尿路梗阻，导致肾积水，肾盂内压力增高，并发结石、感染等，使肾功能受损。解除梗阻是治疗的关键，以往多采用开放手术治疗，不仅创伤大，恢复慢，并发症多，且术后仍有再发生狭窄的可能，后期处理困难。近几年，随着腔内泌尿外科技术和设备的发展，出现了使用电切、冷刀切开、球囊扩张以及钬激光内切开等多种微创方法治疗输尿管狭窄。其中输尿管镜钬激光内切开术已成为治疗输尿管狭窄的主要方法。Razdan等应用钬激光逆行内切开术治疗肾盂输尿管连接处狭窄患者，手术成功率为83%［1］。

钬激光是一种脉冲式激光，工作递质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬。钬激光波长为2100nm，可通过软光纤传送，特别适合泌尿外科的腔内手术。钬激光汽化切割性能良好，穿透深度表浅，应用于腔内治疗输尿管狭窄可以很好地汽化切割瘢痕组织，对周围正常组织热损伤很小，且创面吸收、修复、上皮化快，不易复发收缩狭窄等。另外，钬激光光纤纤细，适用于纤细的输尿管镜下操作，使得钬激光成为输尿管狭窄切开的理想工具。

本组12例采用经输尿管镜钬激光内切开术治疗输尿管狭窄取得良好效果，一次手术成功率为82%，与文献报告基本一致。我们体会首先要有熟练的输尿管镜运用技术，在导丝引导下直视进镜，冲水以保持视野清晰。输尿管狭窄内切开时，用导丝通过狭窄处以引导正确的切割方向，保持输尿管狭窄段远近端的连续性;狭窄段切开时要沿一条线形纵行切开，避免输尿管内再留存更多瘢痕。一般沿导丝方向自上而下切割，切开的关键在于切除范围应为狭窄段全长或略超过狭窄段，其深度为输尿管壁全层，直达输尿管周围脂肪。必须把狭窄段输尿管全层切开，如切开不完全，则狭窄难以消除［2］。如同时合并输尿管结石或息肉，可用钬激光处理。内切开后输尿管内常规留置双J管，目的是保持切开输尿管的连续性，有利于黏膜修复，预防周围瘢痕组织再挛缩狭窄，引流尿液，防止尿外渗形成输尿管瘘。由于输尿管切开后的瘢痕稳定期约为8～10周，所以我们常规放置F7双J管在8周以上。

初步观察表明，与传统的开放性手术相比，输尿管镜钬激光内切开术治疗输尿管狭窄效果较好、创伤小、恢复快、并发症少。还需要更多的病例及长期观察，进一步评价其疗效。

［1］ Razdan S，Silberstein IK，Bagley DH.Ureteroscopic endoureterotomy.BJU Int，2005，95(supple 2):94-101.

［2］ 刘松梅，程险峰，卢德祥，牟丽萍.钬激光内切开术治疗输尿管狭窄的临床研究.黑龙江医学，2006，(07):494-495.