20例盆腔结核误诊分析

李爱丽 刘军

女性盆腔腹膜结核 (Femalepelvicperitonealtuberculo sis，FPPT)是女性生殖器常见炎症之一，是由结核分支杆菌侵入机体而引起的生殖器及腹膜的炎症，多合并输卵管结核。常见发病年龄为20～40岁，近年来发病率显著升高［1］，呈全球趋势。女性盆腔腹膜结核临床表现多种多样，常不典型，缺乏特异性，未能引起临床医生注意，没有对患者病情进行综合性系统性的分析，易误诊为女性生殖器肿瘤，临床上只要提高结核的警惕性，认真仔细的体格检查，诊断并不十分困难。而临床症状不典型者，由于缺乏明显症状，易于妇科其他疾病或肿瘤相混淆，发生误诊、漏诊，以致延误病情及错误治疗而导致不良后果。为了提高对本病的认识，特将我院2000年12月至2010年12月收治的20例盆腔结核进行临床分析如下。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 20例患者中，年龄16～48岁，平均31.2岁，40岁以下17例，占85%;已婚18例，占90%;未婚2例，占10%;不孕症11例，占55%，原发不孕症8例，继发不孕症3例。

1.2 临床症状与体征 腹胀9例，腹痛3例，严重腹痛2例。妇科检查17例有盆腔包块，其中囊实性包块13例，表面不规则，边界不清，活动度差;单侧包块1例;腹水5例。发热3例。

1.3 辅助检查 ①X线检查：20例摄X线胸片，发现陈旧性肺结核8例，胸腹结核1例。②B超检查：20例中探及腹膜增厚3例，腹水5例，盆腔包块17例。③实验室检查：对盆腔包块17例外周血中的甲胎蛋白、乳酸脱氢酶、抗结核抗体检查，仅有2例乳酸脱氢酶偏高，5例盆腔CT提示盆腔肿物伴腹水，高度倾向卵巢癌的诊断。血CA125含量为42～800U/L;6例抗结核抗体阳性，其余皆正常。5例腹水查癌细胞均为阴性，抗酸染色阴性，11例查血沉，7例血沉增快(25～120 mm/h)。

1.4 误诊情况 20例患者均于术前误诊。其中10例误诊为卵巢恶性肿瘤，4例误诊为卵巢囊肿楴扭转，2例误诊为卵巢子宫内膜移位囊肿，3例误诊为盆腔炎性包块。1例误诊为陈旧性宫外孕。

1.5 确诊依据 20例患者均行剖腹探查术(包括腹腔镜下探查)。术中见均有程度不同的大网膜、肠管粘连;腹膜均有不同程度的增厚，最厚约3 mm。13例盆腹腔器官及腹膜表面可见粟粒样结节，7例形成干酪样坏死;有腹水者6例，腹水呈草黄色3例，血性3例，量200～400 ml。2例行干酪样病灶及包裹性积液清除。术中冷冻病理切片检查均为结核性盆腔炎。

1.6 治疗情况 手术中尽量将大网膜、腹膜上的结核结节切除，分离并打开纤维膜或分隔囊腔，吸尽囊内积液及干酪样物。4例做子宫次全切除术及一侧附件切除术;2例因粘连重，行双侧输卵管切除及卵巢部分切除术;8例做一侧附件切除术;探查盆腔时，发现4例合并卵巢浆液性囊腺瘤，3例合并子宫肌瘤，均一并予以切除。20例术后均转入结核病医院进行系统抗结核治疗，出院后随访2年，无复发。20例手术患者均未发生并发症，伤口均一期愈合。

2 讨论

2.1 误诊原因 女性生殖器结核临床表现轻重不一，复杂多样，又缺乏特异性症状和体征，往往造成误诊。文献报道盆腔结核误诊率达76.6% ～81.4%［2］。盆腔结核性包块易于卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜移位囊肿、盆腔炎性包块等相混淆。

误诊原因主要为：①对结核发病率升高的趋势认识不足，缺乏对结核的警惕性。对临床资料及盆腔包块性质缺乏全面性分析。从解剖结构上看，女性生殖器位于盆腔深部，当结核性腹膜炎累及盆腔腹膜、生殖器官后，容易形成粘连性包块，与卵巢良、恶性肿瘤鉴别较困难。当盆腔包块伴有乏力、消瘦、腹水者更易误诊为卵巢恶性肿瘤。卵巢子宫内膜移位囊肿患者常常有渐进性痛经病史，B超显示包块内液体粘稠。由于盆腔结核患者肠管、大网膜与内生殖器等发生炎性粘连，形成不规则包块，或由于炎性渗出形成包裹性积液及输卵管本身结核增粗肿大，也易与卵巢子宫内膜移位囊肿相混淆。②生殖系结核是不孕症的常见原因。无症状的不孕症妇女通过活检发现子宫内膜结核占5%，慢性输卵管炎症患者中5%～10%为结核性输卵管炎［3］。因而对有不孕症的盆腔包块患者，要警惕盆腔结核的可能。有报道高达85%的盆腔结核患者从未妊娠［4］。但在临床诊断时。对盆腔包块往往考虑卵巢肿瘤的意识较强，易忽略病史，导致盆腔结核的漏诊。③血CA125升高，尤其高于300 U/ml时，易误诊为卵巢癌，而忽略了一些妇科良性疾病如子宫内膜异位症、慢些盆腔炎、盆腔结核等［5］。④结核的辅助诊断手段如血沉、OT试验、胸腔X线检查等检出率不高也是造成误诊的原因之一。怀疑盆腔结核的患者应常规作胸片检查，有陈旧性结核病灶或胸膜结核提示生殖器结核的可能;盆腔X线摄片了解有无孤立的钙化灶，提示以往有无盆腔结核病灶的存在;输卵管碘油造影是诊断生殖器结核常用的方法，可显示结核的特点：子宫腔狭窄变形，边缘呈锯齿状;输卵管腔细小僵直，或有多处狭窄呈念珠状，造影剂进入子宫壁间质或宫旁淋巴管、血管;在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶。⑤诊断时过于依赖B超检查而忽略了病史、临床表现及其他检查手段。据报道B超诊断盆腔结核的误诊率可高达75%［6］。B超、CT或MRI影像学检查可发现双侧输卵管积水，内膜增厚，缺乏特异性，而误导诊断结果。⑥女性结核常继发于身体其他部位结核，但原发病灶可保持多年无症状或已愈合。除原发结核病灶正处于急性发病期外，生殖器结核大多病程缓慢，缺乏特异性。临床表现很不一致，患者的主诉如不孕、下腹坠痛、月经异常、午后发热等，也是其他妇科疾病常见症状，因而易误诊为非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等。

2.2 减少误诊的措施 要做到早期诊断、降低误诊率，必须：①提高对结核病的警惕性，详细采集病史，认真体检，进行必要的实验室检查。②对实验室检查结果应结合临床症状体征综合分析，并进行动态观察。③对不孕、月经失调和闭经的患者，经一般的妇科治疗无效，应特别警惕有无并发盆腔结核，可行纯蛋白衍生物(PPD)试验、血清结核抗体检查［7］。胸腹部X线、腹腔镜检查也有助于诊断。④对于怀疑盆腔结核者应行诊刮术，尤其诊断性刮宫后行病理性检查，能尽早明确诊断，是一种简单、快捷的早期诊断方法。刮宫时间选择在月经来潮12 h以内，特别尽量刮取双侧子宫角部的内膜，因内膜结核病变在此时期该部位较明显，如切片阴性也不能排除结核的可能，尤其是子宫腔小而坚硬，无组织物刮出，而临床表现为闭经的患者，应高度怀疑结核，对其他部位的病灶均活检，将刮出物送作结核杆菌培养，阳性率在50%左右，对阴性者采用PCR或LCR检测结核菌DNA，敏感性高达94.7%［8］。⑤尽可能进行腹腔镜、宫腔镜诊断检查［9］：腹腔镜可直接查看盆腹腔病灶情况，其形状特征是否有粟粒状结节，直视下对可疑病灶活检或取液作结核菌培养，可提高诊断率。宫腔镜检查对子宫内膜结核的诊断有特殊意义，可见子宫内膜薄而硬，表面灰白色，高低不平，同时取组织作病检，确诊率高。鉴于存在盆腔结核合并卵巢肿瘤病例，在不排除卵巢肿瘤时，可直接施剖腹探查术，但术中切记行冷冻切片检查，一旦确认盆腔结核，根据病变范围确定进一步治疗方案，术后必须进行严格抗结核治疗。⑤对于盆腔包块患者，有渗出型盆、腹腔结核因腹水恶病质，血清CA125升高达1 000KU/L以而误以为CA125、CEA是肿瘤特异性指标，忽视了盆腔结核实验诊断中，血清肿瘤特异性标记物(CA125、CEA等)也同样会升高，也是误诊的主要原因，此时可借助诊断性刮宫或腹腔镜、宫腔镜检查［10］，以帮助诊断。⑥对怀疑盆腔结核患者应行结核特异性较高的实验室检查，如结核抗体检测、腹水TB-PCR［11］、OT试验。因此，凡遇到与卵巢恶性肿瘤鉴别困难时，或盆腔包块较大确实不能诊断时，应及时剖腹探查，明确诊断，如有条件，可先行腹腔镜检查确诊，利于尽快针对性治疗，以免延误病情。

［1］潘振朵，李亚里，邹杰，等．女性盆腔腹膜结核诊断方法探讨．中国厂矿医刊，2005，18(1)：17-18．

［2］石钢，王晓莉，梁家智．减少女性盆腔结核性包块的误诊．临床误诊误治，2002，15(3)：193-193．

［3］王大琬．女性生殖器结核．//曹泽毅主编．中华妇产科学(下册)．北京：人民卫生出版社，2000：1224-1230．

［4］李晓红，孟芳茵．不孕不育的诊断与治疗．中国全科医学，2003，6(11)：892-893．

［5］王文军，杨冬梓，王良岸，等．盆腹腔结核55例分析．中国误诊学杂志，2004，4(7)：1112-1113．

［6］李素美．盆腔结核误诊为卵巢肿瘤18例分析．职业与健康，2004，20(5)：157-158．

［7］吕秋兰，王若薇，王振国，等．三种结核抗体试剂盒诊断女性生殖器结核的评价．现代妇产科进展，2003，12(2)：148-149．

［8］Vishnevskala E B，Martil N J，Semenovskii A V，et al.Polymerase chain reaction and ligase chain reaction in the diagnosis of gynecological tuberculosis.Probl Tuberk，2002，(1)：49．

［9］Raut V S，Mahashur A A，Sheth S S.The mantoux test in the diagnosis of genital tuberculosis in women.Int J Gynaecol Obstet，2001，72：165-169．

［10］Semenovskii A V，Barinov V S，Kochorova M N，et al.Laparoscopy in the complex diagnosis and genital tuberculosis.Probl Tuberk，1999，3：36．

［11］杜琼，杨正林，罗涛，等.微孔杂交技术诊断肺外结核．中国防痨杂志，2000，22(4)：211．