雷诺现象治疗的研究进展

黄智强 邓五一

民航总医院血管外科，北京 100123

雷诺现象是一种血管痉挛性疾病，多由寒冷或情绪波动以及其他因素影响引起肢端细小动脉痉挛，继以皮肤苍白、青紫而后潮红，伴以疼痛和感觉异常，并因温暖而恢复正常的血管功能障碍性疾病。因此，目前该病的命名多倾向于使用“雷诺氏综合征”一词。

1 流行病学及发病机制

近来随着研究深入， 雷诺现象的发病率逐年增高，普通人群的发病率高达2%～14%[1]。原发性雷诺氏病病因未完全明确，相关的因素包括：①家族遗传；②中枢神经系统功能失调，使交感神经功能亢进；③血循环中肾上腺素和去甲肾上腺素含量增高；④内分泌失调；⑤肢体小动脉本身的缺陷而对正常生理刺激反应过度。继发性雷诺现象是其他疾病造成的血管功能障碍所致，包括结缔组织疾病、血管闭塞性疾病、血液系统及神经系统疾病、药物、职业损伤等[2]。目前雷诺现象的发病机制尚不完全清楚。主要包括：①神经源性机制；寒冷刺激、神经兴奋和内分泌功能紊乱等导致交感神经异常兴奋导致动脉强烈痉挛是症状发作的直接生理基础。②血液刺激成分增加和血管壁的敏感性增高。③炎性异常及免疫反应，继发雷诺现象有重要作用。④一些研究提示遗传因素、粘附分子、血管内皮和血流因素等参与了雷诺现象的发病过程。

2 治疗

雷诺现象目前尚无根治性的治疗方法，但是各种治疗措施可以减少发作和减轻发作症状。现就目前主要的治疗方法进行论述[2]。雷诺现象的治疗包括一般治疗，药物治疗和手术治疗。继发性雷诺现象，还应当包括原发病治疗和去除损伤因素。

2.1 一般治疗

由于雷诺现象受各种刺激的诱发，因此减少寒冷，情绪和工作等的刺激非常重要。避免寒冷和情绪刺激的诱：注意保温和避免寒冷接触，如有条件移居气候温和、干燥地区。工作时细心保护手指避免刺伤、切伤和挫伤，因轻微损伤容易引起指尖溃疡或其他营养性病变。戒烟在治疗雷诺现象中有重要的位置。常用热水泡手脚（避免烫伤），经常锻炼，尤其双手双脚，以改善血液循环，减少血管的痉挛。

2.2 药物治疗

目前，药物治疗仍然是主要的治疗手段。

2.2.1 血管扩张药物 主要为作用于阻力血管的药物，而作用于容量血管的药物无效。

钙通道阻滞剂（CCBS）是治疗雷诺现象最常用的药物。硝苯地平（ nifedipine） 可以缓解雷诺现象的发作，在一项长期对照的试验中显示，每天给予硝苯地平缓释剂30～60 mg可以降低雷诺现象的发作频率达66%[3]。

α-肾上腺素受体拮抗剂在抗交感神经药中，仅α-肾上腺素受体拮抗剂有治疗作用，且近年研究较多的是α2c - 肾上腺素受体拮抗剂。Wise等[4]观察了其对冷刺激后皮肤温度和肢体血流的作用，结果发现服药组达到50%缓解的平均时间为5.8 min，安慰剂组为10.0 min，70%缓解的平均时间为13.8 min，安慰剂组为19.5 min。结果表明药物可以明显缩短冷刺激后皮肤温度的回升时间，因而对雷诺现象患者有治疗作用。

血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。卡托普利（captopri）、依那普利（enalapril） 是一种血管紧张素转换酶抑制剂，它能减少雷诺现象的发作频率，尤其是原发性雷诺现象的发作频率 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂对雷诺现象的治疗有一定疗效。Wood等[5]比较氯沙坦（losartan） 与硝苯地平治疗原发性和继发性雷诺现象的有效性和耐受性，结果发现两种药物治疗均可减少疾病的发作，但洛沙坦治疗作用明显大于硝苯地平。总体来说，此类药物对雷诺现象的治疗是有益的，也有报道称作用不明显[6]。

磷酸二酯酶抑制剂西地那非（sildenafil） 是一种选择性的磷酸二酯酶抑制剂，它通过cGMP 途径引起血管扩张。Roland Fries 等[7]用每天两次50 mg的西登那非和安慰剂对纳入的研究对象进行4 周的治疗。结果发现西登那非不仅可以减少雷诺现象的发作频率，而且可以增加雷诺现象患者毛细血管的血流速度，并且治疗过程中耐受性较好。类似的双盲实验证实伐地那非（vardenafil）使用后，大部分患者的指间动脉血流量增加[8]。

血管加压素受体拮抗剂血管加压素作用于血管内皮及血管平滑肌细胞V1a受体，通过激活磷脂酶C增加细胞内钙离子浓度，介导血管收缩，血管加压素受体拮抗剂可阻断此种血管收缩效应，从而减少雷诺现象的发生。有研究表明，非肽类血管加压素V1a 受体拮抗剂可以改善冷刺激引起的血压下降，并且可以缩短冷刺激后皮肤温度的恢复时间[9]。

2.2.2 选择性血清素吸入抑制剂 氟西汀（fluoxetine） 是一种选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂，能有效地抑制神经元从突触间隙中摄取5-羟色胺。Coleiro 等用氟西汀和硝苯地平来治疗原发性和继发性雷诺现象患者， 他们将26例原发性雷诺现象患者和27 例继发性雷诺现象患者随机分配到氟西汀组（20 mg/d）和硝苯地平组（40 mg/d），进行交叉治疗。结果发现在原发性雷诺现象的女性患者中，冷刺激后皮肤的温度在氟西汀治疗后有明显的改善，但在硝苯地平治疗后变化不大，并且氟西汀治疗组没有明显的副作用[10]。

2.2.3 抗氧化剂 雷诺现象的发生牵涉到神经、血管、炎症介质和免疫系统，有缺血再灌注损伤，抗氧化剂可以保护血管内膜，Denton 等[11]比较了普罗布考（probucol）与硝苯地平在原发性和继发性雷诺现象患者中的治疗作用。结果发现每天给予500 mg 的普罗布考能有效的控制雷诺现象的发作。

2.2.4 其他 改善血凝状态的药物，如抗血小板药物和改善红细胞变形能力及血浆凝血功能的药物（丹参、己酮可可碱等），有一定的改善症状，减轻肢体缺血的危害性有一定的作用。

3 手术治疗

传统的手术方式如上胸交感神经阻断术、星状神经节术、腰交感神经切除或阻滞术，方法包括开放性手术、腔镜手术以及局部化学药物破坏等。手术近期效果多较好，远期复发率高。创伤大，并发症多。动脉外膜交感神经末梢切除术即肱动脉外膜剥脱术，其意义在于使外周动脉丧失部分交感神经支配，降低动脉壁的张力，去除动脉痉挛发作的生理基础，从而达到治疗目的。特点是针对性强，远期和近期效果均好于以往的手术方式。

雷诺现象可能是原发的疾病，也可能是其他疾病的临床表现，治疗策略应当首先要找出潜在的疾病，针对原发病进行治疗，同时也要减少雷诺现象的发生和降低损害严重程度，随着医学检查和治疗手段的不断进步，治疗将更加完善和有效。

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