冯 蕾 张忠山
山东省临沂市河东区人民医院,山东 临沂 276034
骨盆骨折是由于受强大暴力直接或者间接挤压骨盆而发生的[1],特别是闭合性骨折在所有骨盆骨折中占一半以上,但是单纯的闭合性骨折却并不常见,骨折常合并广泛的软组织损伤以及器官损伤,骨折断端及脏器的损伤都可以导致机体有效循环血量骤降,引起失血性休克。在所有的骨盆骨折合并症中,尤以合并失血性休克最为严重,致死率较高,诊治也较为复杂,如救治不当可导致死亡。笔者所在医院于2007年12月~2010年12月间收治急救闭合性骨盆骨折合并失血性休克30例,由于观察病情仔细,主次分明,判断重要损伤部位正确,及时有效地进行了救护,成功抢救28例。现将急救护理体会报道如下。
2007年12月~2010年12月笔者所在医院共收治闭合性骨盆骨折合并失血性休克患者30例,男21例,女9例;年龄17~67岁,平均(39±15)岁;致伤原因:交通事故20例,摔伤10例;均有失血性休克的症状;合并脑挫裂伤5例,腹腔脏器损伤10例,多根肋骨骨折6例,四肢骨折7例,腹膜后血肿2例。
治愈28例,死亡2例,其中1例为合并肝破裂大出血,1例为合并严重胸外伤及急性呼吸窘迫综合征,均为经抗休克治疗,血压不升( 收缩压低于60 mmHg),救治无效死亡。
立即将患者安置在抢救室,休克早期,头部垫薄枕,严重休克给予去枕平卧位,头及腿间断抬高,以利于呼吸道通畅并减少静脉血流保持血压。剪除衣裤,检查受伤原因,便于随时观察病情,随时手术;检查时要注意保暖,身体暴露不要过多、时间不要太长,防体温的急剧降低而加重休克[2]。及早全面的初步检查,了解患者伤情及并发症情况,监测生命体征,完善各项辅助检查,检查患者气道通畅与否,有无合并伤,必要时气管插管。
骨盆骨折合并休克患者,病情危重而复杂,并发症多,应该自入院抢救之时就应迅速连接各种监测仪器,随时监测并记录各生命体征变化,测量血压的间隔时间视病情而定,必要时可进行动脉置管监测有创血压以精确了解血压波动情况。如出现血压下降(收缩压低于90 mmHg,舒张压低于60 mmHg),脉率升高(心率高于120次/min),应及时处理。护士还应密切观察患者意识、表情、皮肤和黏膜色泽,并准确记录各项指标的动态,随时监测休克的纠正情况,患者出现血压及中心静脉压上升、心率减慢、面色红润、尿量增加说明治疗有效果,医生根据这些动态监测数据,判断休克程度,随时调整治疗方案,调整用药量,必要时手术治疗,为整个治疗抢救提供准确的原始材料,赢得抢救的最佳时机。
马上选用12#~16#留置针头建立2~3条静脉通道快速输液,快速补充血容量,确保输液用药通畅,维持有效循环,必要时进行深静脉置管补液。静脉输液一般保持要及早、充足,晶胶平衡的原则,快速输入生理盐水、复方氯化钠注射液及适量的羟乙基淀粉注射液补充血容量;随时做好交叉配血试验,交叉配血,输入血浆及全血或悬浮红细胞补充血容量,并要在输液的同时注意保持电解质的平衡,适当输入碳酸氢钠和钙,应用止血药物或者血管活性药物。在快速输液时根据患者的血压回升、心率变化、中心静脉压、尿量进行调节,警惕肺水肿和心力衰竭的出现。
因失血性休克循环血量减少,肺部血流量降低可引起肺微血管阻塞,造成肺功能不全,氧的需要量不足,导致氧分压下降,发生呼吸困难,甚至窒息。因此患者应给予充分大流量吸氧,以面罩吸氧最为适宜,并注意氧气的充分湿化。根据缺氧的轻重来调整氧流量,降低机体缺氧状态。为保持吸氧的充足供给,必须保持呼吸道通畅,随时吸痰、清除呼吸道分泌物,必要时行气管插管或气管切开;合并胸部损伤的患者如果影响呼吸,紧急给予胸腔壁式引流,记录引流量;出现呼吸窘迫患者及时应用呼吸机辅助呼吸。
创伤后,特别是挤压伤,大量的肌红蛋白及红细胞破坏,加之休克造成肾脏本身的损伤,极易导致肾功能衰竭;骨盆骨折也可能造成内脏及泌尿系统的损伤,应在抢救的初期给与留置尿管,记录尿量、尿色,并做好记录;还可以帮助观察内脏器官损伤情况,监测抗休克治疗的效果[3]。导尿时必须动作轻柔,防止误伤。如果不能插入尿管,则立即给予膀胱置管导尿,说明有尿道损伤或者膀胱损伤的情况,立即手术。对于尿量、颜色、比重、PH值加强动态监测,如有异常应随时记录并汇报,根据医嘱作出对应的处理。
2.6.1 解除患者的恐惧心理 由于意外伤害使患者遭受了身体创伤和精神伤害的双重打击,存在着各种复杂的心理状态和不同程度的恐惧感或沮丧状态。护士应关心同情患者,动员家属给患者以心理和经济方面的全力支持。耐心介绍医生已经采取或将要采取的治疗方案,及在治疗过程中患者可能出现的不良反应。耐心细致的护理患者,注意语言轻柔,动作轻柔,使其产生信赖感,能积极配合治疗。
2.6.2 皮肤护理 由于骨盆以松质骨为主,骨盆腔内血管丰富,出血量较大且不易控制,需绝对卧床休息,不要随意搬动患者 ,以免加重痛苦,使骨折错位和加重休克。如必须搬动,则应放置在平板担架上移动,医护人员陪同,随时监测病情变化。由于卧床时间长,易形成压疮,必须加强基础护理,保持床铺整洁、干燥、平整、皮肤清洁,保护骨突部位,避免局部长期受压,2~3 h可稍抬高受压部位减压1次,操作时动作应轻柔,以防引起疼痛或加重神经、血管损伤。
2.6.3 注意观察其他部位的伤情 出血过多是休克的常见原因,有胸内出血、腹内出血、靠近骨盆的髂内外动静脉撕裂伤出,还有可能是骨盆骨折出血急聚在腹膜后形成腹膜后血肿等等,都可能成为危机生命的损伤,应随时注意观察[4]。经过一系列的急救措施实施后,如血压不升或者上升后很快又下降,说明患者有活动性出血,此时应在积极补液及补充血容量的同时准备手术急救。
闭合性骨盆骨折患者出血量大,且经常合并失血性休克,通过对30例闭合性骨盆骨折合并失血性休克的急救,笔者认识到,对于抢救合并休克的闭合性骨盆骨折患者,要有主观能动性,合理评估病情;娴熟的急救技能和操作能力,还要有一个紧密团结的抢救小组,分工合理,密切配合。总而言之,闭合性骨盆骨折合并失血性休克患者急救及护理的体会是:分工明确、及时准确、严密观察、加强护理。
[1]曹维新,李乐之.外科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2011:558.
[2]陆彩萍.骨盆骨折合并休克的急救护理[J].淮海医药,2004,22(4):143.
[3]鲁劲松,卜丽雅,宋玉芝.骨盆骨折合并休克57例急救及护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(3):65-67.
[4]徐晓燕,占淑琴.骨盆骨折早期合并症的观察与护理[J].中国骨伤,2001,14(3):187.