白血病患儿使用PICC管发生静脉炎的原因及对策

罗文君 朱丽贞

随着白血病患儿生存期延长，化疗药物种类和使用剂量增加，疗程间隔时间缩短，保护血管日趋重要。外周静脉置入中心静脉导管又称 PICC管，一次置管，最长可保留近2年［1］。置管后的PICC管末端位于上腔静脉，化疗药物通过PICC管注入中心静脉，既避免药物引起的外周静脉炎及组织外渗性损伤，又消除每次化疗时静脉穿刺的痛苦，还可为部分血液检查提供标本［2］。但有时PICC管会发生静脉炎，为了探讨PICC管静脉炎发生的原因和对策，作者对本科2008年10月至2011年4月使用PICC管的132例急性白血病患儿作回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 132例患儿中男83例，女49例，年龄11个月至12岁，PICC管留置时间为9 d。用3F PICC管的患儿有108例，用4F PICC管的患儿有24例，均为首次化疗时置管。

1.2 方法 采用美国巴德公司生产的PICC管。穿刺部位:90例患儿选择右肘静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉);42例患儿选择左肘静脉。测量送管长度:将患儿手臂外展与躯干成90°，测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第3肋间隙。建立无菌区，按照无菌原则消毒穿刺点，铺孔巾后静脉穿刺，取出穿刺针，插入并推进导管至预定长度，撤回导入鞘并撤出导丝，抽回血通畅后用生理盐水5～10 ml冲管，无菌方纱压迫止血，外敷3 cm透明贴膜固定，术中监测患儿生命体征，术后观察患儿肢体肿胀情况和血运，并摄X线片，以了解导管终端位置。

2 结果

2.1 132例患儿在留置过程中52例发生静脉炎，使用3 FPICC管的患儿108例中有33例发生静脉炎，占30%;使用4 F PICC管的患儿24例，有19例出现静脉炎，占79%。

2.2 其中留置第2～5 d发生静脉炎有30例，占57%;留置14 d后发生静脉炎有6例。

2.3 患者静脉炎为机械性静脉炎46例，为穿刺点局部感染者6例。患者静脉炎经及时采取相应处理后50例症状好转继续带管治疗;2例因处理一周后仍出现炎症表现，全身感染征象，怀疑导管感染的可能予以拔管。

3 讨论

静脉炎是指置管点上方血管伴有红肿痛，呈条索状改变。其主要分为机械性的静脉炎和穿刺点感染引起的静脉炎两种。

3.1 机械性静脉炎预防及处理:

3.1.1 机械静脉炎属于急性无菌性炎症，通常发生于穿刺后48 h～72 h，该技术应用初期，发生率较高［3］。可与下列因素有关:头臂静脉由下向上逐渐变细，高低起伏，且静脉瓣较多，送管过快易损伤静脉瓣;在血管的同一部位错穿、多穿、穿透，屡次对血管损伤造成血管内壁的炎症;置管肢体过度、初期运动过频导致导管与血管内壁发生摩擦，多次重复后，导致血管内膜受损。对此我们的预防措施:置管前正确、客观的评估血管，原则上应首选解剖结构较有利的贵要静脉。最好选择右侧路径，因为路径较短且弯曲度少，可减少操作损伤管内膜;加强穿刺技术的培训，送管速度均匀，不宜过快。遇到阻力时，不可强行置管，边推注生理盐水边送管;置管3 d内避免肢体大弧度的活动。

3.1.2 为了避免PICC导管对血管壁的机械性刺激和损伤血管壁引起无菌性静脉炎，接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉，将导管充分地浸泡在生理盐水中;送管过程中动作轻柔，尽量匀速运动［4］。本组发生46例机械性静脉炎，均出现沿静脉走行的发红，肿胀，疼痛。处理予抬高患肢，局部予可见光照射或隔热湿敷(用热水袋)，30 min/次;另可白天使用33% 硫酸镁湿敷，晚上外涂喜疗妥或扶他林软膏。如外涂喜疗妥或扶他林软膏，需在照灯后执行;在照灯前要把皮肤上的软膏搽走，以免在照灯时温度升高，软膏的热力把皮肤烫伤。经上处理后，静脉炎症状缓解继续带管治疗。

3.1.3 机械静脉炎与管道的型号有关。使用4F PICC管的患儿24例，有19例出现静脉炎，占79%;使用3 FPICC管的患儿108例中有33例发生静脉炎，占30%。由此看出，管道的型号越大，出现静脉炎的机率就越高，这可能因为管道的型号与直径是正比关系，管道直径越大与血管壁接触就越多有关。另能置入4F PICC管的患儿均为年龄较大的患儿，他们对疼痛的心理压力也较大，其对置管的患肢运动减少、紧张，心理压力增大也会使血管收缩，因而促使了静脉炎的出现。

3.2 感染预防及处理

3.2.1 严格无菌操作:多数中央静脉插管感染发生是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管外腔引起的［5］。所以穿刺前应彻底清洁局部皮肤，严格无菌操作，每日更换输液装置。穿刺成功后第一个24 h应更换敷料，治疗期每周更换一次，治疗间歇期每周更换一次。如局部脏、湿时应随时更换;肝素帽每周更换一次。在更换敷料时应注意观察局部情况。

3.2.2 感染为最常见的并发症，本组有6例发生穿刺点局部感染，我们主要观察穿刺点潮红，痛，有无脓液渗出，笔者选用Ⅱ型安尔碘湿透无菌纱布每天换药，局部外涂百多邦软膏，数日后治愈。预防感染的关键是严格无菌操作，并且应严密观察穿刺点局部有无红肿、疼痛、渗血及分泌物。定期检查血常规，如出现原因不明的全身感染征象，怀疑导管感染的可能，应拔除导管并将导管尖端剪下做细菌培养。本组病例中有2例在上诉处理一周后仍出现炎症表现，全身感染症象，怀疑导管感染的可能予以拔管。

3.2.3 PICC带管出院的指导。出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。

3.2.3.1 清洁 保持局部清洁干燥，正确及时更换敷料，每周一到两次。

3.2.3.2 固定 家长应每周带患儿到医院换敷贴。

3.2.3.3 冲管 定期到医院冲管.

3.2.3.4 活动 患肢不能剧烈活动或过度弯曲、提重物。指导患儿勿玩弄外露部分。

3.2.3.5 观察 家长应随时观察穿刺点、手臂是否出现红、肿、热、痛、活动障碍、有无回血、折管、管段破损等，及贴膜污染、潮湿、松动、或贴膜下有汗液等应及时到医院处理，如不及时处理会造成感染或导管脱落等不良后果。

PICC管发生静脉炎是多因素的，还可能与换药的方法、患者免疫力以及患者自身对管道的认识，个人护理有关。只有正确掌握其护理方法在置管前正确、客观的评估血管，选择对应的管道的型号，在置管后给与适当的运动，加强心理上辅导减少患儿心理压力;使用管道过程不论住院还是带管出院，注意无菌操作预防感染的发生才可以有效减少静脉炎的发生。

［1］傅健民，邵用莩.腹部肿瘤围手术期试用PICC导管胃肠外营养的研.中华肿瘤杂志，1999，21(1):35-37.

［2］李慧.中心静脉导管在急性放射病中的应用与护理.实用护理杂志，1995，11(12):325.

［3］宋葵，戴雪松.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策.中华护理杂志，2007，8(42):742-743.

［4］谭海梅，伍美娟，陈秀强，等.肿瘤病人行PICC置管的临床观察与护理研究.实用护理杂志，1999，15(11):37.

［5］许壁瑜，成守珍，揭素铭.PICC并发症原因分析及对策.现代护理，2003，9(5):361-362.