探讨脑挫裂伤的手术治疗

杨兆臣

探讨脑挫裂伤的手术治疗

杨兆臣

目的 探讨脑挫裂伤的手术治疗方法。方法针对我院79例脑挫裂伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果生活完全自理48例，生活部分自理14例，生活不能自理10例，死亡7例。结论尽快充分解除外侧裂血管受压是手术治疗脑挫裂伤的关键。

脑挫裂伤;手术治疗

脑挫裂伤是指头部受暴力作用后脑组织发生的器质性损伤，包括挫伤和裂伤两种病理类型，是颅脑创伤中较为常见的一种损伤类型［1］。脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑创伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿，维持机体内外环境的生理平衡及预防各种并发症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压出现手术指征的手术外，一般不需外科处理。有近1/3严重脑挫裂伤的患者合并血肿、脑水肿、颅内压增高。出现手术指征者，需要手术。原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术必要［2］。对伴有颅内血肿30 ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过30 mm Hg或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到40 mm Hg时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，行脑挫裂伤失活组织清除术。放置脑基底池或脑室引流。在手术缝合过程中，术区放引流管，用于引流手术部位渗血和渗液。脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明积水原因后再给予相应处理。治疗严重广泛的脑挫裂伤、恶性颅内高压应采用标准外伤大骨瓣方法。此方法能起到充分减压的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男62例，女17例，年龄10～79岁，平均44.6岁。损伤原因:车祸伤53例(67.1%)，打击伤11例(13.9)，高处坠落伤9例(11.4%)，摔伤6例(7.6%)。1.2 手术适应证 ①CT显示颅内局灶性脑挫裂伤并发脑水肿与水肿，有明显占位效应;②颅脑创伤手术探查未见血肿，仅发现脑挫裂伤，脑压明显增高者;③非重要功能区的脑挫裂伤如在额极、颞叶，合并有血肿，不论是脑内或硬脑膜下，已引起脑室受压，中线移位＞5 mm者，都适于手术;④脑挫裂伤已经出现脑疝前期表现或脑疝者。

1.3 禁忌证 ①局灶性脑挫裂伤，范围小，水肿轻。颅内压增高用药物可以控制者。②年龄过大，全身性疾病严重者。③脑疝晚期，处于濒死状态者。

1.4 手术方法 开颅切口大小适当，额颞部脑挫裂伤，采取发际内的额瓣。切开硬脑膜时，必须注意避开语言运动中枢、外侧裂，以免在脑内张力特别高时，硬脑膜一处突破，脑皮质与侧裂区血管由硬膜切口挤出以至损伤出血。通常宜先在颞叶表面的硬脑膜作一小切口，将硬脑膜下血液部分放出。稍待脑部张力下降后，再扩大脑膜切口。探查额叶外侧面与底面、颞叶前部、脑挫裂伤区，在脑挫裂伤严重之区域，避开言语运动中枢，在稍靠脑底外侧部将脑皮质切开一小口可见脑组织碎块、血液由切口溢出。通过此皮质切开向深部进行软膜下挫裂伤坏死组织吸除，并吸除血肿，仔细止血。如此，可以减少手术侵袭。手术过程勿伤及语言运动区脑皮质。勿伤及外侧裂血管支。术毕，用生理盐水彻底冲洗周围表面及脑底、外侧裂内积血。

2 讨论

2.1 脑挫裂伤的手术要点如下［3］外伤大骨瓣开颅，清除失活脑组织。如果清除失活脑组织后，脑压仍高，可切除额极或颞极进行内减压;脑重要功能区的脑挫裂伤以开颅减压为主。也可由非功能区切开，冲净脑内积血。同时冲净脑池内血液;急性脑膨出和有散在脑表面渗血不止时，要查明是否脑内有血肿或为多发血肿。将挫碎、出血浸渍的脑组织从软膜下吸除，清除积血与血块。这样可使脑膨出减轻，尚可采取过度换气辅助呼吸的方法使颅内压降低。辅以去骨瓣减压手术。

2.2 术后处理 与一般开颅术后处理相同，但对下列情况应与特殊处理:脑疝时间较长，估计不能短时间清醒者，宜早期行气管切开术;对继发脑干损伤严重，术后生命体征不稳的患者，应进行人工呼吸机辅助呼吸及低温治疗;术后收入ICU病房，进行全面监护［4］。

2.3 主要并发症 ①术后复发血肿或对侧迟发血肿，应及时发现并处理;②继发脑水肿和脑肿胀应妥善处理;③预防患者因长期昏迷易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等并发症。

［1］ 张纪.枕部着力的重型颅脑损伤的临床分析.中国神经精神疾病杂志，1982，2:85．

［2］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998: 323-326．

［3］ 只达石.重型颅脑损伤救治规范.北京:人民卫生出版社，2002:23-24．

［4］ 蒋大介.实用神经外科手术学.上海科学技术出版社，1994:122．

132300吉林省磐石市医院神经外科