锁定接骨板在肱骨近端骨折治疗中的应用

徐永辉 谢瑞卿 侯秀伟 吴广良 杨贺军

锁定接骨板在肱骨近端骨折治疗中的应用

徐永辉 谢瑞卿 侯秀伟 吴广良 杨贺军

肱骨近端骨折;骨折内固定术;锁定接骨板

对移位明显的肱骨近端骨折,多数学者支持手术治疗。但各家报道的手术和内固定方法众多,且在手术适应证的选择上存在颇多争议。我院自 2006年 6月至 2008年 12月,应用肱骨近端锁定接骨板治疗此类患者 18例,报告如下。

1 临床资料

本组 18例,男 7例,女 11例。年龄 18～82岁,平均 54岁。交通事故伤 9例,高处坠落伤 6例,摔伤 3例,均为闭合性骨折。依据 Neer分型[1]:二部分骨折 5例,三部分骨折 10例,四部分骨折 3例。伤后至手术时间 0～5d,平均 3.1d。

2 治疗方法

2.1 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉,仰卧位。对 5例二部分骨折及 3例三部分骨折采用肩峰下前外侧经三角肌分离入路。取肩峰下前外侧纵行切口(5cm)钝性劈开三角肌(长度不超过 5cm),将分开的三角肌向两侧牵开,纵行切开三角肌下滑囊,显露肱骨大结节及骨折端。对 7例三部分和 3例四部分骨折采用肩前外侧切口,经三角肌与胸大肌间进入,切口上至喙突上方锁骨下方,下至三角肌附着点,保护头静脉并向内牵开,锁骨下 1.5cm处横行切断部分三角肌前缘并向外翻开,充分显露肱骨近端。不切开关节囊,注意保护附着于骨折碎片和大、小结节上的组织,以肱二头肌长头腱、肱骨大结节、结节间沟作为标志,确定肱骨头及大、小结节位置。

牵引并旋转上臂,连同肩袖向下牵拉上移的肱骨大结节行骨折复位。C形臂X线透视骨折复位满意后,用 1枚克氏针从大结节向肩胛盂方向穿入,暂时固定易上移的大结节及旋转的肱骨头,紧靠结节间沟外侧,大结节顶端或下方 5mm置入锁定接骨板固定骨折,其中 3例骨折端内侧骨缺损患者进行植骨。对部分患者关节囊撕裂处予以缝合。再次透视检查螺钉长度合适,拔出克氏针,冲洗创口后置入负压引流管,最后逐层缝合切口。

2.2 术后处理 术后第 2天拔负压引流管,第 3天适量肩关节主、被动活动,1周后加大主动活动练习,2周后加强肩关节主动及被动功能锻炼。

3 治疗结果

3.1 疗效评定标准 根据 Neer标准[2]对肩关节功能进行评分:疼痛,35分;功能,30分;运动限制,25分;解剖复位,10分。术后总评定分数在 90～100分以上为优,80～89分为良,70～79分为可,70分以下为差。术后定期进行随访,分别在术后 2周、1个月、3个月、6个月、1年常规摄片检查并了解肩关节功能情况。

3.2 疗效评定结果 本组 18例,术后 X线显示骨折解剖复位 6例,功能复位 12例,无切口感染等并发症。所有患者进行随访,失访 1例。随访 12～30个月,平均 18个月,骨折愈合时间 8～20周,平均 12周。肩关节功能按 Neer评定标准:肩峰下前外侧纵行切口组优 7例,良 1例;肩前外侧切口组优5例,良 3例,可 1例。

4 讨论

4.1 肱骨近端骨折手术治疗的必要性 肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。各家报道的手术和内固定方法众多,且在手术适应证的选择上存在颇多争议。影响肱骨近端手术疗效的因素很多,如骨折类型、患者年龄、骨质质量、复位程度、骨固定牢固度和患者术后康复等。而手术则是首先要恢复肱骨近端的解剖结构,并维持相对的稳定,允许患者早期的锻炼,最终达到满意的肩关节功能的目的。因此在选择手术和内固定方法上必须考虑到上述因素。手术是否微创、内固定是否牢固、能否允许早期和全面康复训练是影响肱骨近端骨折疗效的关键因素[3-5]。

4.2 肱骨近端骨折手术内固定方式的选择 对于肱骨近端骨折,传统的手术固定方式多采用克氏针或螺钉固定。为了尽量减少软组织剥离,避免手术并发症,闭合复位和经皮穿针逐渐流行。但是,肱骨近端常规经皮穿针可能会损伤肩关节周围的重要解剖结构,如腋神经前支、肱骨头的软骨、头静脉;尽管能获得较理想的复位和对线,但并发症发生率较高,如穿针移位、关节僵硬、疼痛、感染、骨不连,50岁以上和骨质疏松的患者中并发症更多。由于固定不够牢靠,术后不能早期功能锻炼,需较长时间的外固定,常导致肩关节周围组织粘连,影响肩关节功能的恢复。切开复位、钢板内固定技术一直是治疗肱骨近端骨折的常用方法,但要达到坚强固定,手术暴露范围较大,其对组织的损伤也比较大,对局部血运有明显损害,并发症较多。锁定接骨板具有钉-板角度稳定性强和对骨膜血供损伤小的生物学固定优点,能达到有效固定和早期功能锻炼的目的,做到了骨折愈合与关节功能锻炼同步,最大程度减少了手术对局部血供的影响,有利于骨折愈合和减少肱骨头缺血坏死的发生[4,5]。Rose等对 16例采用锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的患者进行 12个月随访,肩关节活动度与对侧差异无统计学意义。张磊等[6]利用锁定接骨板及传统钢板进行对比研究发现,锁定接骨板治疗组的疗效优于传统钢板组。陈云苏等[7]利用锁定接骨板及传统钢板进行对比研究发现,锁定接骨板组的疗效优于传统钢板组,并且未出现螺钉松动、滑脱及钢板断裂等并发症。结合本组病例资料,对肱骨近端骨折的手术内固定方式应首选锁定接骨板。

4.3 手术操作要点及注意事项 ①麻醉必须充分,有利于复位;②术中肱骨骨折端内侧皮质的对位、头干角的恢复及维持肱骨头的后倾是复位的基本要求,应尽量达到解剖复位。骨折复位时应在C臂 X线机透视下进行,如复位困难,可于远或近骨折端插入克氏针(甚或骨圆针)撬拨协助复位。撬拨复位仍复位不佳者,切开复位;③对于难以复位或有关节囊、肩袖及肩关节周围肌膜韧带的严重损伤,需要对这些软组织进行修复,尽量减少肩周肌肉损伤对肩关节稳定产生的影响。对骨折端内侧骨缺损者应进行植骨;④骨折复位后行锁定接骨板固定时,要正确使用导向器,接骨板放置正确位置,避免肩峰下撞击。一般先在接骨板远端拧入一枚普通皮质骨螺钉,必要时也可于近侧端拧入松质骨螺钉一枚,使接骨板与骨面的距离＜2mm,同时起到初步的复位固定作用,最后分别拧入锁定螺钉;⑤螺钉固定时应在 C臂X线机透视下进行。向肱骨头拧入拉力螺钉至软骨面下 5～10mm,以使螺钉具有最大的抗拔出力,注意检查勿打入关节腔内;⑥需要注意腋神经界面在肩峰下 5～7cm以下通过,三角肌劈开尽量不要超出此范围,否则导致腋神经损伤;⑦保证有效固定的同时进行早期术后功能锻炼,防止诸多并发症的发生。

[1] 俞光荣,主审,张世民,等.骨折分类与功能评定.人民军医出版社,2008:112-114.

[2] 俞光荣,张世民,李海丰.骨折分类与功能评定.人民军医出版社,2008:304-305.

[3] 黄海晶,金鸿宾,王志彬,等.肱骨近端骨折的解剖特点与治疗.中国矫形外科杂志,2007,15(6):435-437.

[4] 韩本松,范存义,曾炳芳.复杂性肱骨近端骨折的外科治疗.中国矫形外科杂志,2005,13(20):1545-1547.

[5] 张岩,杨铁毅,刘树义,等.应用锁定接骨板微创固定治疗肱骨近端骨折 31例初步随访分析.中国矫形外科杂志,2009,17(12):898-890.

[6] 张磊,杨海涛,曾前来,等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较.中国矫形外科杂志,2004,12(10):728-731.

[7] 陈云苏,杨轶,蒋淳.肱骨近端锁定钢板与传统 AO钢板治疗老年肱骨近端骨折的比较.中华创伤骨科杂志,2006,8(11):1010-1012.

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