不典型急性心肌梗死临床分析

沈红霞

不典型急性心肌梗死临床分析

沈红霞

目的 探讨不典型急性心肌梗死临床特征。方法 所有确诊和高度怀疑心肌梗死患者,均给予卧床休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等综合治疗。结果 本组临床治愈 45例,死亡 13例。结论 不典型急性心肌梗死具有隐匿性强,体征不典型、死亡率高等特征,临床医生要对急性心肌梗死首发症状变异有足够认识,避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。

不典型急性心肌梗死;误诊;预防

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)临床症状多样,易误诊或漏诊,及时有效的诊治对降低病死率、改善预后至关重要。现对我院 2005年 10月至 2010年 10月收治的 58例不典型急性心肌梗患者的临床资料进行分析,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例为 2005年 10月至 2010年 10月收治的患者,其中男 39例,女 19例,年龄 60～76岁;其中以心力衰竭、休克为首发症状的 15例,腹泻、乏力、出汗为首发症状的 10例,以昏迷为首发症状的 7例,以头晕、乏力为首发症状的 5例,以脑血管症状为首发症状的 7例,以呼吸系统症状为首发的 3例;以异位痛为首发症状的 11例,其中以上腹痛、恶心、呕吐为首发症状 5例,以牙痛、咽喉痛、下颌痛为首发症状的 5例,以左肩痛为首发症状的 1例;既往史:高脂血症 35例,糖尿病 21例,高血压病 41例,动脉粥样硬化症 9例,冠心病 10例,心律失常 6例。

1.2 心电图及实验室检查 急性 Q波性心肌梗死 24例,非Q波性心肌梗死34例,非Q波性心肌梗死者分别见有ST段抬高伴 R波电进行性降低、ST段普遍明显下降、T波倒置而不伴有ST段下降、R波振幅增高、QRS时限增宽、T波电交替等异常心电现象;频发性室性早搏 29例,房性早搏 9例,室性心动过速10例,窦性心动过缓5例,I度房室传导阻滞(AVB) 4例,Ⅱ度AVB 2例,Ⅲ度AVB 1例;梗死部位:前间壁12例,前间壁并前壁 17例,广泛前壁13例,下壁 4例,下壁并后壁 5例,下壁并前间壁 5例。

1.3 诊断标准 缺血性胸痛的临床病史;心电图的动态演变;心肌坏死血清标记物的动态改变。必须具备上述标准中的两条。以有胸痛症状为典型心肌梗死,无胸痛症状为不典型心肌梗死。

2 结果

本组 58例因心电图改变而诊断为急性心肌梗死;25例以心电图和心肌酶阳性而诊断为急性心肌梗死;33例患者心肌三联为阳性;所有确诊和高度怀疑心肌梗死患者,均给予卧床休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等综合治疗,本组临床治愈 45例,死亡13例。

3 讨论

3.1 误诊原因 心肌梗死是冠状动脉闭塞、血流中断使得部分心肌因严重的持久性缺血而发生的局部坏死。老年人神经系统敏感性差,痛觉阈值升高;急性下壁心肌梗死时,由于缺血缺氧,迷走神经反射使坏死心肌受刺激,引起恶心、呕吐等胃肠道症状;冠状动脉管腔狭窄逐渐形成,心肌长期缺血缺氧,代偿性侧支循环形成,AMI后不引起疼痛;以胸闷气促、呼吸困难、意识模糊、烦躁不安、眩晕、晕厥甚至脑卒中为主要表现,老年人往往有脑动脉硬化和脑组织供血不足发生肺淤血,从而使呼吸困难比胸痛更易表现;老年人多有内科病症,其疼痛被并发症的严重症状所掩盖。

3.2 心电图表现不典型 无明显ST段抬高而逐渐出现T波倒置及病理性 Q波,并伴有心肌酶升高,轻率否定 AMI。见于下壁AMI中;ST段抬高时间短,心电图遗漏;在AMI中可有40%～50%不出现ST段抬高,而表现为ST段压低型;延缓出现梗死图形由于病变范围小或尚处于可逆性阶段或原有梗死图形消失;常规导联不显示梗死图形,如正后壁心肌梗死,常规 12导联不显示,又忽略胸前导联V 1、V 2R波增高等。

3.3 预防 不典型急性心肌梗死具有隐匿性强,体征不典型、死亡率高等特征,临床医生要对急性心肌梗死首发症状变异有足够认识,对疑似急性心肌梗死的患者应立即进行心电监测和心肌酶学动态性观察,避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。老年人如出现突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽;严重消化道症状;原因不明晕厥、心力衰竭、严重的心律失常、血压下降或休克者;突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙痛而无相应局部病灶者;突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的临床表现,应立即做血清心肌酶学、心肌肌钙蛋白等检测,避免漏诊和误诊。

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