经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤

王斌

经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤

王斌

目的 探讨经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤手术技巧以及并发症的处理方法。方法 回顾性分析我科经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤22例,采用经鼻蝶入路切除肿瘤,术中将扩鼻器直抵蝶窦前壁,将鼻中隔完整地推向对侧,凿除蝶窦前壁骨质,经鞍底切除肿瘤。结果 全切除16例,大部切除 6例,无严重并发症发生,无死亡。结论 经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤创伤小,安全性高,术后患者恢复快,对于位于鞍内和大部位于鞍内的垂体瘤是一种有效的术式。

经蝶窦手术;显微手术;垂体腺瘤

自 1906年 Sch loffer报道首例经蝶窦成功切除垂体肿瘤以来,经蝶窦入路垂体瘤切除术经过了一个漫长的过程,目前已被公认为是一种较好的手术入路。我科自 2005年 2月至2010年 8月对 22例患者采用该入路切除垂体腺瘤,效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例均行经单鼻孔蝶窦入路切除肿瘤,术后均经病理证实;其中男 9例,女 13例,年龄 22～63岁,平均 36.4岁;病程 3月 ～6年,平均 2.2年。其中头痛 17例,视力、视野障碍 15例,闭经 10例,泌乳 8例,性功能减退 7例,肢端肥大 1例。

1.2 诊疗方法

1.2.1 内分泌检查 常规于术前行内分泌检查,其中单纯PRL增高 14例,生长激素增高 2例,两种激素均增高 4例,激素水平正常 2例。

1.2.2 影像学检查 21例患者均行头颅 CT及MRI检查,其中肿瘤直径 ＜1 cm 4例,1.0～2.9 cm 11例,≥3.0 cm 7例,其中有 5例侵及海绵窦并包裹一侧颈内动脉,2例伴肿瘤卒中。

1.2.3 手术方法 均在插管全麻下行经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术。患者仰卧位,头后仰,于一侧鼻孔骨性鼻中隔前方切开鼻黏膜,沿鼻中隔分离两侧黏膜,解剖显露蝶窦开口,打开蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜,确定鞍底,于鞍底中部或稍偏于肿瘤侧打开鞍底,切开鞍底硬膜,探查肿瘤,刮圈及吸引器反复刮除肿瘤,注意对垂体、垂体柄及鞍隔蛛网膜的保护。最后明胶海绵封闭鞍底,双侧鼻腔添塞油纱条,6～72 h内拔除。

2 结果

手术时间最短 23m in,最长 81min,肿瘤全切 16例,大部分切除 6例,有 2例刮除肿瘤时蛛网膜撕破有脑脊液流出,给予明胶海绵及生物胶封闭,术后行腰穿 3次治愈,平均住院时间 9 d。病理诊断:泌乳素腺瘤 14例,生长激素腺瘤 2例,混合性腺瘤 4例,无功能性腺瘤 2例。13例患者行普通放疗或药物治疗(溴隐亭)。随访 6月 ～1年,15例术前有视力、视野改变的,术后都有较大的改善。内分泌检查激素水平基本恢复而有 9例月经恢复。复查MRI 6例大部切除的患者,半年后有 2例肿瘤消失,另 4例肿瘤明显缩小,无鼻部并发症。

3 讨论

垂体腺瘤的外科治疗主要包括经蝶窦及经颅两种方法[1]。无论采用何种方法手术的目的是最大限度的解除肿瘤压迫正常颅内组织产生的症状,保留正常垂体的结构及功能,恢复垂体内分泌功能,减少手术并发症。手术方法的选择主要基于肿瘤的大小、质地、肿瘤对周围的侵犯程度及手术者对手术方法的认识和熟练程度。经蝶窦显微镜下切除垂体腺瘤手术创伤小、时间短、亦能取得满意疗效,符合目前微创手术的发展趋势[2-5]。手术技术的发展旨在减少创伤和并发症。单鼻孔经蝶入路显微手术对于垂体腺瘤的切除是一个重要的手术入路,随着这一入路的广泛应用,该手术的适应证及手术技巧也成为焦点问题。

3.1 正确选择手术适应证 根据我们的经验,对垂体腺瘤应结合临床与影像学检查综合判定手术方案,从而达到肿瘤的最大限度切除和脑组织的最小损伤。以下手术适应证可作为显微镜下经蝶入路的参考:①垂体微腺瘤;②鞍内肿瘤向蝶窦生长;③大腺瘤向鞍上垂直生长;④垂体腺瘤伴有囊性变者或脑脊液漏者;⑤年龄较大或全身条件差不能耐受大手术者。手术禁忌证:①凡患有急性或慢性鼻炎、鼻窦炎者;②明显的侧方扩张侵犯海绵窦肿瘤;③蝶窦气化不良者。

3.2 手术技巧 完整的术前 MRI、CT及 X线片的检查和对其认真分析,对病例的选择比较重要[6]。我们认为只要蝶窦发育良好,肿瘤位于鞍内或向鞍上扩展,但只要不是哑铃形且向鞍旁侵袭,都可考虑经鼻蝶入路。对于蝶窦发育不良、副鼻窦或鼻腔有炎症、肿瘤向鞍旁扩展呈哑铃型或长向前颅底以及肿瘤主体位于鞍上者或影像学提示肿瘤组织较硬者,要经额或经翼点入路手术。关于单鼻孔直接入路应采用何侧鼻孔手术,目前无一致意见。由于单鼻孔直接入路时筛骨垂直板被推向对侧,且同侧黏膜分离受到一定的限制,骨窗容易向对侧倾斜。因此除考虑鼻中隔的倾斜因素外,对于偏侧生长的肿瘤,可首选肿瘤体积较小的一侧鼻孔为手术入路。进入鞍底后用细针穿刺硬膜,确认非动脉瘤后,做“+”形切口,切开硬膜,由于压力较高,可见到肿瘤沿切口溢出,呈灰白色鱼肉样或呈胶冻状,即可进行刮除肿瘤。肿瘤刮除顺序是先中央部分,再双侧及后部,最后到前部,可避免鞍膈或鞍上池蛛网膜过早塌陷,妨碍肿瘤全切除。切除肿瘤时采用不同口径刮匙,由浅到深,反复刮除,层层推进,避免一次性刮除造成副损伤。术中海绵间窦损伤出血时应避免用电凝止血,采用明胶海绵压迫止血,效果明显。术中切忌牵拉垂体柄。在鞍内刮吸、切除肿瘤,动作要轻柔,避免损伤海绵窦、鞍膈、鞍上重要脑组织以及神经、血管。因垂体腺瘤是良性肿瘤,对放疗及药物都有效,不能全切的,放疗和药物治疗可作为手术治疗的补充治疗[7]。本组有 6例患者行大部切除后,行放疗或药物治疗,效果满意。

3.3 并发症 ①脑脊液漏:脑脊液漏是鞍区手术常见的并发症,多系在术中出现鞍膈破裂,经简单修补或未做修补所致。蝶窦开口是蝶窦骨窗上界的极限,如骨窗超过此水平则可进入前颅窝的蝶平面,易致脑脊液鼻漏且难以修补。预防脑脊液鼻漏的发生关键在于术中避免撕裂垂体池蛛网膜,处理好肿瘤与鞍膈的关系,鞍膈破裂后要严密修补。术后如一旦发生,在加强抗感染的同时,要绝对卧床,同时可行腰穿或持续腰椎蛛网膜下腔引流,必要时行蝶鞍修补术。本组有 2例出现少量的脑脊液漏,应用明胶海绵及生物胶贴附修补效果满意;②尿崩症及电解质紊乱:鞍区垂体腺瘤与正常垂体无明显边界,切除肿瘤难免对正常垂体有影响,术后发生尿崩症几乎均为暂时性,仅极个别为永久性。发生时间多在术后 12～14 h,一般持续 4～7 d,尿量 4000～12000ml,平均 6200ml。给予垂体后叶素或弥凝(去氨加压素)可有效控制尿量,并及时动态观察和调整电解质平衡。此并发症积极处理后均可治愈;③垂体功能低下:多因手术损伤腺垂体所致,多为可逆性;或因术中切除正常垂体过多,可能导致长期的垂体功能低下。术中应正确辨认肿瘤与正常垂体组织,对于垂体组织应避免过度牵拉与挤压[8]。术前、术后均应常规检查垂体激素、血皮质醇激素及甲状腺功能。根据检查结果予以相应替代治疗,甲状腺功能低下者多伴有皮质醇低下,宜同时予以补充,调整替代激素用量时宜复查内分泌激素,根据结果缓慢逐步调整。

总之,显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤是一种安全有效的微侵袭手术方法。由于操作空间狭小,要求术者对相关的解剖结构有充分的认识且有丰富的显微外科手术经验,能正确掌握手术适应证和禁忌证,以保证手术效果,及时正确处理并发症。

[1] 徐培坤,王卫红,李志范.大型垂体腺瘤经颅显微手术切除技术探讨.中华神经外科杂志,2006,22(7):399-401.

[2] 成朋贵,胡国庆,顾明星,等.经蝶显微镜下切除垂体腺瘤(附 25例报告).临床神经外科杂志,2006,3(2):66-67.

[3] 孙青芳,卞留贯,赵卫国,等.垂体泌乳素腺瘤的手术治疗.中华神经外科杂志,2006,22(2):109-110.

[4] 魏少波,张纪,周定标,等.经蝶垂体腺瘤手术并发症.中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(6):241-243.

[5] 李桂林,王任直.经蝶窦入路垂体腺瘤切除术的体会.中华神经外科杂志,2008,24(12):950-953.

[6] Shou XF,Li SQ,Wang YF,et al.Treatment of pituitary adenomas with a transsphenoidal approach.Neurosurgery,2005,56:249-256.

[7] 李勇,舒凯,董芳永,等.侵袭性垂体腺瘤术后侵袭性的综合判断及与临床预后的关系.中国临床神经外科杂志,2004,9(2):90-92.

[8] 杨军,任铭,于春江,等.单鼻孔经蝶窦人路切除垂体腺瘤并发症的预防与治疗.中华神经外科杂志,2008,24(11):805-807.

The single nostril transsphenoidal approach for microsurgical removal of pituitary adenomas

WANG Bin.Departmentof Neurosurgery,Huaibei People's Hospital,Anhui235000,China

Objective To study the operative procedure and postoperative treatment of the single nostril transsphenoidal approach for pituitary adenomas.M ethods The clinic date of 22 patients with the single nostril transsphenoidalapproach for pituitary adenomaswas retrospectively reviewed.Under the operativem icroscope,the anteriorwallmucosa of the sphenoidal sinus was dissected away,the anteriorwall bone of the sphenoidal sinus was chipped off and then the sinus approached.Results Total removalof the tumorswas achieved in 16 cases,subtotal removal in 6 cases.There was no death case and serious comp lication.Conclusion The single nostril transsphenoidal approach norhinic transsphenoidaloperation for pituitary adenomas hasmany advantages,such as direct approach,less postoperative complications,etal.It is a safe and effectivemethod for the treatment of pituitary adenomas.

Transsphenoidal surgery;Microsurgery;Pituitary adenoma

235000安徽省淮北市人民医院神经外科