52例高处坠落伤急诊外科治疗

刘震宇 苏文利 王毅鑫

52例高处坠落伤急诊外科治疗

刘震宇 苏文利 王毅鑫

目的 探讨分析高处坠落伤伤情特点和急诊外科临床治疗措施。方法 对2004年5月至2010年12月收治的52例坠落伤患者伤情特点及急诊救治措施进行回顾性总结分析。全部病例运用创伤改良评分法(RISS)进行评价。着重观察分析损伤类型、伤情程度、救治效果及转归情况。结果 损伤类型单一伤10例(19.2%)，多发伤42例(80.8%);损伤类型主要有:四肢骨折、脊柱骨折、内脏损伤、颅脑损伤、骨盆骨折、肋骨骨折等。多发伤中，儿童多见颅脑损伤合并实质性内脏破裂，成人多见四肢骨折合并脊柱骨折。RISS评分:ISS＜16 8例，ISS≥16 44例。治愈32例，致残16例，死亡4例。堕落高度＜3 m者伤情较轻，预后好;堕落高度＞9 m者，伤情危重，死亡率达7.69%。结论 不同条件下坠落，其损伤情况、致伤规律、伤情特点明显不同。坠落伤患者应当以急诊救治为主，实行多学科协作的一体化救治模式，及时、正确的抢救则可以降低死亡率，并减少并发症的发生。

坠落伤;治疗;报伤

近年来，随着现代城市建设的发展，坠落伤的损伤呈上升趋势，高处坠落伤成为继交通事故外导致严重创伤和致死的常见原因［1-3］。坠落伤是高能量创伤之一，它也是引起严重复合性创伤的常见原因。高处坠落伤患者入院时多有不同程度的休克和昏迷，伤情复杂，患者病史叙述不清，查体难以合作，临床死亡率较高，但早期如能得到及时、正确的抢救则可以降低死亡率，并减少并发症的发生［4-8］。我院急诊科2004年5月至2010年12月共救治危重高处坠落伤患者52例，临床救治操作严格按照Crashplan或VIPCO程序进行，遵循边抢救边诊断的原则，取得满意疗效。现总结诊治体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 52例坠落伤患者中男46例(88.5%)，女6例(11.5%)，年龄13～62岁，平均(35.4±6.9)岁。坠落高度4～29 m，平均7.43 m。受伤至人院时间25 min～6 h，平均2.13 h。

1.2 诊断情况 本组单一伤:10例(19.2%)，多发伤:42例(80.8%);入院时休克17例(其中4例血压测不出)。全组共损伤组织及器官364处，每例平均7处，仅5例受伤≤5处。损伤类型主要有:四肢骨折、脊柱骨折、内脏损伤、颅脑损伤、骨盆骨折、肋骨骨折等。损伤部位:颅脑伤32例;血气胸19例，肺挫伤9例;脾破裂15例，肝破裂8例，结肠破裂12例，胃破裂11例，肾破裂、小肠破裂、肠系膜破裂各3例，膈肌、胆囊及膀胱破裂各4例;后腹膜血肿19例，腹内脏器挫伤53处。骨折共94处，其中面部5处，肋骨11处，锁骨及肩胛骨各7处，骨盆15处，四肢31处，胸、腰、骶骨骨折共11处。关节脱位7例，其中右髋关节、腕关节各5例，踝关节4例，胸、腰椎脱位3例。其中多发伤中，儿童多见颅脑损伤合并实质性内脏破裂，成人多见四肢骨折合并脊柱骨折。AISS评分: ISS＜16:8例，ISS≥16:44例。

1.3 救治方法 院前急救:对成人患者常规安置颈托和头部固定器，用脊柱固定板搬运，根据四肢骨折情况给予包扎固定。对昏迷、休克患者给予开放气道、呼吸支持和补液抗休克治疗。转运途中:严密监测生命体征，必要时用车载呼吸机控制呼吸。院内急救:对严重单一伤患者，应尽快明确诊断后转送专科救治。对严重多发伤患者，应尽量少搬动，按照损伤控制原则，以多科协助在急诊科进行救治。本组行腹内脏器修补29处(其中肝脏修补7例)，脾切除17例(其中自体脾片移植术6例)，另2例2级以下破裂者行保守治疗。3例肝破裂以干纱条填塞止血，胆囊及左肾切除各2例，另2例肾破裂保守治愈。颅脑伤5例均未手术。剖腹探查术前行胸腔闭式引流7例，术后发现血气胸胸腔闭式引流3例，其余3例行胸腔穿刺抽液治愈。膀胱造瘘1例。骨折行1期内固定术6例，Ⅱ期内固定5例，临时行石膏外固定12例，胫骨结节牵引术3例。19例四肢骨折临时行石膏外固定，肋骨悬吊4例，8字绷带固定3例，胸带固定9例。

2 结果

本组治愈32例，致残16例，死亡4例。堕落高度＜3 m者伤情较轻，预后好;堕落高度＞9 m者，伤情危重，死亡率达7.69%。

3 讨论

3.1 高处坠落伤的受伤机制 高处坠落伤损伤情况与坠落高度、落地姿势、年龄、体重、地面性质等因素有关［9-10］。但坠落高度是损伤的决定性因素。由于高处坠落物体在重力加速度的作用下产生冲击力和反冲击力作用，高动能减速伤发生时，因体内各种组织的质量不同，造成组织间运动速度不一，遂产生剪切应力导致组织薄弱区或结合部位的损害。所以除了坠落伤患者着地部位损伤外，常发生传导部位损伤(如同减速伤)。垂直剪力是沿身体纵轴转移的暴力，可通过股骨、髋臼上部、弓状线附近向骶髂关节周围传递，造成耻骨支骨折或耻骨联合分离，髋骨、骶骨或骶髂复合结构破裂。剪切负载常继发于高处坠落伤，盆腔内脏极易受累。

损伤严重程度与坠落高度和着地姿势密切相关［11］。坠落高度越高、体重越大、重力势能转换为动能越大，冲击力越强，损伤也就越严重。当坠落高度＞3 m时，多发伤常见，＜3 m时主要为单一伤，以四肢骨折多见。高度＞8 m，头及躯干着地者，伤情最为严重。高度＞9 m，死亡明显增加。有学者认为凡从5楼坠下者均为多发伤。通常坠落高度越高，伤情越重，合并伤越多，死亡率越高，愈后越差。早期死亡原因主要是颅脑损伤和失血性休克，后期主要为多器官功能衰竭。同时伤情又视身体落地的部位、地面的情况以及坠落过程中有无阻挡物等因素而定。坠落途中如有障碍物阻挡，可使坠落速度减慢，减轻对机体的损害。本组有3例伤员从20 m以上高处坠落，途中被防护网阻挡2次，坠落地面为绿化草坪，人院检查提示左侧肋骨多发性骨折，左侧髋关节脱位，闭合性颅脑损伤，经人院治疗后好转出院。我们发现着地部位通常也是受伤最重的部位，凡属自杀行为者往往头先着地，死亡率高;逃跑行为有求生欲望者多有保护性动作，往往以下肢、臀部先着地，意外坠落也属于此。但有时遇空中障碍物而改变坠落姿势者损伤较无规律。不同年龄，伤情不同。如儿童多见颅脑外伤常合并内脏损伤，成人多见四肢骨折常合并脊柱损伤。内脏损伤中，以心、肝、脾、脑、脊髓等实质器官多见，而肺、胃、肠等空腔脏器少见。脊柱损伤以胸腰段常见。本组单一伤:10例(19.2%)，多发伤:42例(80.8%)。受伤部位以颅脑损伤，胸肺部损伤，四肢损伤为主，伤情重，致残率高，且多为多发伤。死亡原因多以颅脑损伤为主，因为头皮软组织薄弱，着地时受力面小，更易发生损伤，且头部突然停止运动时，可发生对冲伤。本组4例死亡患者死亡原困均为颅脑损伤，其中1例为开放性颅脑损伤。

3.2 坠落伤与年龄、性别关系 52例患者中男46例，女6例，男女比例为7.7∶1。年龄段以20～40岁居多，占33人(63.5%)。我院地处城乡结合部，基建工地较多，工地安全管理较混乱。城市改造拆迁项目较多，工人无防护措施导致坠落伤事故发生，青壮年居多，且均以20多岁男性农民工(青壮年建筑、安装工人)为主。这些人正是家庭劳动主力，生活主要来源，且坠落伤情均较严重，致残率较高。建议建筑工地安全生产。加强安全教育，加强安全防护，减少事故发生。

3.3 坠落伤的诊治 坠落伤为急症，就诊时间越短，急救效果越好，本组52例患者受伤至人院时间25 min～6 h，平均2.13 h。52例患者中有31例均在受伤30 min内送医院就诊，占59.6%。由于坠落伤多发生于工地，现场目击者均能及时呼救及转运伤者。但因受工地条件及坠落地点的影响，延误部分伤员转运时间。同样部分伤员在转运途中易因转运不当加重病情。52例患者中，29例(55.8%)患者人院时清醒，能述说病情，而其余23例(44.2%)患者人院时呈昏迷状态，查体不合作，且病情均较严重。这就需要急诊医生能快速全面的检查，尽快明确诊断。对于此类患者首先要有重点的进行检查，争取在最短时间内全面评估病情。通气障碍和大出血是伤员早期死亡的直接原因，在早期抢救的重点是恢复通气、止血，并为后期抗感染，防止多脏器功能衰竭创造条件。原则是首先保全生命，其次才考虑局部的修复。由坠落引起的多发性的创伤处理比较困难。总的做法是:首先抢救生命，其次再根据轻重缓急统筹兼治，以免顾此失彼，从而取得事半功倍的效果［12-15］。

对于致命伤要首先处理，注意保持患者呼吸道通畅，必要时给予气管插管或气管切开处理。但对于疑有颈椎损伤者不宜做气管插管.适合做气管切开。对于多发性创伤后引起来低血容量休克患者，应采取边手术止血边抗休克。在暂时无血源的情况下，先以平衡盐迅速扩容，赢得了时间，从而降低了危重患者的死亡率。要迅速予以包扎止血、固定、纠正休克，同时对呼吸、循环进行监测。本组52例坠落伤患者有骨盆损伤的11例，严重的骨盆损伤可大量失血于盆腔和后腹膜区，对于出血的判断带来困难，这就需要急诊医生综合判断。另外还应注意到对内脏损伤(如肝破裂、脾破裂等)所引起的失血性休克的可能性，坠落伤患者大部分出现腹胀、肠麻痹等临床症状，对此类患者要高度警惕，如B超、腹透、腹穿检查等。胸部开放性骨折伴血气胸者患者病情危急，往往可迅速导致死亡，要立即将创口暂时封闭，行胸腔闭式引流。对于有骨折的应用夹板固定，减少进一步损伤和加重出血。高处坠落伤多为多发伤，闭合性伤较多且隐蔽，及易漏诊。患者经上述处理后，应注意尽可能了解患者受伤史，急诊医生应再次快速简练而系统地查伤员，以判定有无其他隐匿性损伤。对于病情要根据心脏、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经来进行系统地检查，以减少漏诊机会。对于疑有腹部脏器损伤患者要及时行腹部诊断性穿刺，诊断明确即进行急诊手术治疗。对意识丧失患者应常规行头颅CT，颈椎、胸部、骨盆拍片检查，以防漏诊。对严重多发伤患者应尽早导尿，有助于早期发现泌尿系统损伤及对循环血量进行有效监测。本组52例患者中有颅脑损伤者32例(61.5%)占第一位。与其他报道相同。严重的颅脑损伤常出现呼吸循环系统异常，要注意防止脑水肿，予以甘露醇、激紊、降温等治疗。有脑疝症状者可紧急颅骨钻孔探查、血肿清除、止血、减压术等。

总之，坠落伤伤情重，救治难度大，死亡率高。由专科医生诊治，因受专业限制，常顾此失彼只关注本科问题而忽略他科情况，或多科相互推诿延误时间，错过最佳抢救时机。因此，对严重的多发伤患者，应以急诊科医生救治为主，按照损伤控制外科原则积极救治，术后常规给予重症监护。多学科积极协作的方式，统一指挥，周密计划，进行一体化救治，提高抢救成功率。

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Emergency surgical treatment of 52 patients with high Falling Injury

LIU Zhen-yu，SU Wen-li，WANG Yi-xin．Emergency Center，Putuo District Center hospital，Shanghai University of Chinese Traditional Medicine，Shanghai 200062，China

ObjectiveTo investigate characteristics of falling from height injuries and emergency surgical treatment.MethodsTotal 52 patients of the high falling injury were chosen from our hospital from May 2005 to December 2010.The characteristics of falling from height injuries and emergency surgical treatment measures were retrospective analyzed.The revised injury severity score(RISS)was applied to the evaluation of all the cases.Results Single type of injury trauma were 10 cases(19.2%)，multiple injuries were 42 cases (80.8%);type of injury:fractures，spinal fractures，visceral injuries，brain injury，pelvic fracture，rib fractures.In multiple injuries，children substantially had more head injury common combined with visceral rupture，adult had more common limb fracture combined with spinal fractures.AISS score:ISS＜16 were 8 cases，ISS≥16 were 44 cases.32 cases were cured，16 cases of disability and death in 4 cases.Fall height less than 3 m by injuries，the prognosis was good，fall height of more than 9 m those critical injuries，the mortality rate was 7.69%.ConclusionFall under different conditions，the damage，injury law，injury characteristics significantly different.Fall injury in patients with emergency medical treatment should be based，the implementation of integrated multi-disciplinary team treatment model，in a timely manner，to reduce mortality and reduce complications．

Fall injury;Treatment

200062上海中医药大学附属普陀医院急救中心