纤维支气管镜代替胸腔镜对顽固性胸腔积液诊断的探讨

罗红辉 张华根

纤维支气管镜代替胸腔镜对顽固性胸腔积液诊断的探讨

罗红辉 张华根

目的 探讨纤维支气管镜代替胸腔镜对顽固性胸腔积液的诊断。方法 利用纤维支气管镜插人患侧胸膜腔，顺序探查肋胸膜、肺胸膜、纵隔胸膜、腑胸膜变化，并对可疑组织进行活检送病理检查。结果 32例顽固性胸腔积液中28例在直视下胸膜均有不同程度的病理改变，最后经病理确诊为胸膜转移癌18例(其中腺癌12例，鳞状细胞癌、小细胞未分化癌各2例，未定型2例)，结核诊断6例，非特异性炎4例，诊断阳性率为87.5%。在18例胸膜转移癌中，有14例胸膜表现为灰白色斑块，伴有黏膜糜烂。4例表现为大小不等的小乳头状突起，6例结核性胸腔积液中纤维素性条索，4例活检结果非特异性改变为隆起性结节。结论 纤支镜代替胸腔镜检查顽固性胸腔积液方法简便、安全、确诊率高.值得临床推广使用。

顽固性胸腔积液;纤维支气管镜

顽固性胸腔积液的诊断是临床工作常遇到的难点，采用X线检查、CT等常规手段有时难以达到诊治目的，纤维支气管镜(下称纤支镜)代替胸腔镜检查对僻决这一难点具有重要的价值，已成为呼吸科医师常用的介入诊断治疗手段之一，我们近5年来对临床上难以确诊的32例顽固性胸水病例采用经皮切口以纤支镜代替胸腔镜检查术对病变胸膜进行活检的方法明显提高了确诊率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男18例，女14例。年龄32～68岁，平均54岁。本组32例胸水或增长或经常规药物并常规抽胸水、胸水引流等治疗无效，胸水伴或不伴有血性，实验室检查为非漏出性，均经胸片、胸CT、纤支镜气管腔内检查及多次胸水查脱落细胞、抗酸杆菌未能明确诊断。术前常规检查血常规、凝血四项、EKG、BUN、Cr、GPT、肺功能，动脉血气分析，并证明没有心、肺、肾等重要脏器功能障碍。

1.2 检查方法 术前尽量抽液，在术前l～2 d建立人工气胸，向患侧胸腔分次注入400～800 ml空气(注气后给予胸部透视观察肺压缩情况，以预防检查时损伤肺组织)。若发现胸膜广泛粘连应视为禁忌，若为部分粘连，应避开粘连部位。取健侧卧位，自腋前线腋中线第6、7肋间，或根据病灶部位避开胸膜粘连处选择切口部位。用2%利多卡因局麻，沿肋间隙切开皮肤1.5～2 cm长，止血，以止血钳钝性分离肋问肌达壁层胸膜，用套管针垂直刺入胸腔，拔出针芯，插入纤支镜。纤支镜与套管之间空隙不密封，用湿纱布条围绕纤支镜堵塞空隙，适当调节空气进出胸膜腔速度，使胸内压缓慢地与大气压平衡。检查中通过纤支镜直视下观察胸腔内胸膜病变，用活检钳等配件钳取病变胸膜予病理检查，检查完毕引流管接胸腔闭式引流装置引流。

2 结果

2.1 镜检结果 本组32例中28例获得特异性阳性结果，阳性率为87.5%。最后经病理确诊为胸膜转移癌18例(其中腺癌12例，鳞状细胞癌、小细胞未分化癌各2例，未定型2例)，结核病变6例，另4例活检结果非特异性改变。目镜本组胸膜转移癌18例，14例胸膜病变外观有特异性诊断价值，表现为膈肌、壁层胸膜呈灰白色斑块，略高起表面，组织松脆，伴周围黏膜充血、糜烂、点状出血，4例直视下表现为大小不等的小乳头状突起，表面光滑。6例结核性胸腔积液中纤维素性条索、网状及膜状粘连多见，可伴多发分隔及胸膜增厚，其中2例为包裹性胸腔积液。4例活检结果非特异性改变为隆起性结节、斑痕性结节。

2.2 并发症 本组术后，2例出现复张后肺水肿，术后均出现发热，但不超过38℃，2～3 d后体温恢复正常，3例切口周围出现局限性皮下气肿，3 d后吸收。1例发生切口部位肿瘤种植，未发现其他并发症。

3 讨论

恶性胸腔积液通过单纯细胞学检查的阳性率大约40%～80%，普通经皮盲目胸膜活检的阳性率甚至更低。结核性胸膜炎通过常规胸水检查、盲目胸膜活检及细菌学检查获得细菌学和病理学诊断的阳性率更低［1］。Wakabayashi等［2］报告205例，胸腔镜检查中203例得到确诊，其中仅55例通过观察和胸腔液体检查得到确诊。目前，胸腔镜检查创伤相对较大，需要全麻，费用高，风险相对较大，而纤支镜代替胸腔镜检查具有优越性，病因诊断阳性率高。文献报道［3］胸腔镜对胸膜疾病的确诊率为84%～94%，本组纤支镜代替胸腔镜检查术胸膜活检确诊率为87.5%，接近胸腔镜的结果。

纤支镜代替胸腔镜胸膜活检在局麻下进行，术中可观察视野与控制气胸量大小有关。一般情况下患者难以耐受全肺萎陷，因纤支镜镜体较软、可控方向性差、故存在相对观察盲区影响阳性率但肺癌胸膜转移、胸膜下种植播散等好发于膈肌胸膜附近并可向头侧的肋胸膜蔓延［4］，对该部位纤支镜观察取材均较方便，故本检查方法具有实用性，有较高的检出率本方法适应证、禁忌证与胸腔镜检查相同。纤支镜代替胸腔镜检查，切口小，无痛苦，对胸膜疾病的诊断阳性率高，并发症少，对呼吸和循环影响小，方法简便、安全、确诊率高，值得临床推广使用。

［1］ Ferrer J，Roldan J，Teixidor J，et al.Predictors of pleural malignancy in patients with pleural efusion undergoing thoracoscopy.Chest，2005，127(3):1017-1022．

［2］ Wakabayashi A.Expanded applications of diagnostic and therapeutic thoracoscopy.J Thorae Cardiovas Surg，1991，102(5):721．

［3］ 张敦华.实用胸膜疾病学．上海医科大学出版，1997:95．

［4］ 张效公 .胸外科学．北京:中国协和医科大学出版社，2000:227．

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