张鸿程 查庆林 李朝晖 李 滨
江苏省淮安市楚州区中医院骨科,江苏淮安 223200
膝关节具有强大的运动功能和复杂的解剖结构,胫骨平台骨折固定难度大,易出现感染、关节强直、创伤性关节炎等并发症。笔者所在医院从2007年8月开始采用解剖型钢板治疗胫骨近端粉碎性骨折36例,疗效较为满意,现报道如下。
本组患者36例,其中男20例,女16例;年龄19~48岁,平均(32±8)岁。致伤原因:车祸伤25例,高处跌伤8例,其他3例,均为闭合性骨折。合并前交叉韧带(ACL)损伤8例,半月板损伤9例,内侧副韧带(MCL)损伤4例,外侧副韧带(LCL)损伤5例。按AO分型:C1型(双髁骨折)18例,C2型(伴有干骺端粉碎的平台骨折)10例,C3型(内外髁及干骺端均粉碎的平台骨折)8例。术前均给予常规牵引、消肿止痛等对症支持治疗,并且行CT三维重建和MRI检查明确损伤情况,手术时间为伤后5~9 d。
采用持续硬膜外麻醉,根据患者实际情况选用切口,主要有膝正中Y形、膝前外侧和前内侧切口。首先切开并显露骨折部位,打开关节囊,探查关节,损伤的部分半月板可以切除,重建受损的侧副韧带,修复受伤的交叉韧带。术中在C型臂X光机透视下进一步了解骨折损伤及移位情况,明确伤情进行骨折复位,注意尽量减少剥离骨膜,将骨折碎块连同取下的自体髂骨一并植于骨缺损处,注意在缺损的关节面处放置髂骨的骨皮质面。以上步骤完成后,用克氏针临时固定,借助C型臂X光机,确定关节面平整及骨折复位良好后,不需要钢板塑形,选用相应的内侧或外侧解剖钢板,贴附于对应位置,依次进行钻孔、攻丝、测深、拧入螺钉等操作。最后,在C型臂X光机下再次确定骨折复位良好及关节面平整情况。冲洗手术创面,钢板周围及膝关节腔分别放置引流管1根,缝合切口。
术后嘱患者抬高患肢,常规抗炎补液、止血镇痛等对症支持治疗,根据患者情况术后24~36 h拔出引流管。视骨折稳定情况是否给予石膏固定:骨折不稳定有石膏固定者4~5周后拆除石膏,开始行功能锻炼,活动范围0°(伸)~60°(屈);骨折稳定者术后3~4 d即可开始功能锻炼,注意活动时应循序渐进,避免再损伤。所有患者均在术后复查X线片显示骨折线模糊后开始逐步负重。随访时间为术后1、4、8、12周及半年、1年、2年,门诊复查摄X线片,根据检查结果酌情调整负重时间及活动量大小。
本组患者术后均获随访,随访12个月~2.5年,平均(16±1)个月。术后切口均无感染,均为Ⅰ期愈合,全部患者获骨性愈合,无骨折愈合延迟或不愈合、骨折移位、骨髓炎、骨不连等并发症出现。膝关节功能按Rasmussen[1]评分标准,优25例(69.4%),良8例(22.2%),可3例(8.4%),总优良率为91.6%。
胫骨平台骨折多由暴力损伤引起,高能量损伤常导致胫骨平台粉碎性骨折,关节面遭受破坏严重,干骺端骨质碎裂程度高,关节内结构也常同时受到损伤,治疗难度大[2]。由于胫骨上端为松质骨,加上膝关节本身的承重作用,胫骨平台骨折后易出现局部压缩,表现为骨质缺损,若按照传统手术方法单纯应用松质骨螺钉、骨栓固定,在稍有外力作用的情况下易再次发生撕裂或骨质塌陷,不能达到预期手术效果。所以,临床上常采用可靠的自体或异体植骨,通常优先选取整块带有三面骨皮质的自体髂骨,它不会因挤压而出现压缩,具有一定的支撑作用,可替代关节面的缺损处,有效避免骨折处因骨质填充不足而再次出现塌陷,另外还可防止骨不连的出现[3]。
解剖型胫骨平台钢板优点在于虽然薄但具有内固定所需的强度,可靠固定,尤其对干骺端及合并骨干骨折的复位与固定生理稳定性突出,关节面骨骼外形与之匹配度好,二者能很好贴附,骨折易于固定且不易变形[4],另外,手术时也不用折弯塑形,应用较方便且节约时间。本组总体优良率为91.6%,但应严格掌握适应证,充分术前准备,术中仔细操作,功能康复锻炼循予渐进,综上,本法疗效确切,具有固定牢靠、膝关节功能恢复良好、可早期活动、并发症少的优点。
[1] Gosling T,Sehandelmaier P,Muller M,et al.Single laterallocked crew plating of bicondylar tibial plateau f ractures[J].Clin Orthop Relat Res,2005,439:207.
[2] 杨健,崔道然,朱新辉.双解剖钢板固定治疗复杂胫骨骨折19例临床分析[J].南通大学学报(医学版),2007,27(5):427-428.
[3] 罗从风,陈云丰,等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2008,24(6):326-329.
[4] 校佰平,王晓峰.胫骨平台骨折的手术治疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):29.