重视肥胖2型糖尿病血脂异常的临床意义

马本仲

（云南省昭通市第一人民医院神经内分泌科，云南昭通657000）

糖尿病脂质代谢紊乱在1型、2型糖尿病均普遍存在，特别是肥胖2型糖尿病。控制血脂代谢紊乱，与控制血糖同等重要。糖尿病患者血脂升高，引起动脉粥样硬化，易形成冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD），有糖尿病者患冠心病的概率是无糖尿病者的2～4倍，有学者认为糖尿病可视为糖脂病[1,2]。因此，如何正确地干预和治疗糖尿病血脂紊乱，使糖尿病患者的空腹血糖及餐后2h血糖控制良好，血压控制达标（130/80mmHg），在临床工作中值得重视。

1 糖尿病患者血脂异常的特点

1型、2型糖尿病均常合并有血脂异常。未经治疗的1型糖尿病患者常见甘油三酯（TG）升高，这是缺乏胰岛素而引起脂肪酶活性增加，产生了大量的游离脂肪酸[3]。由于脂肪酶活性降低，使甘油三酯（TG）在周围脂肪组织清除减少，从而产生高甘油三酯（TG）血症，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，随着血糖的良好控制，血脂异常也得到逐步改善，甚至恢复正常。

2型糖尿病的脂蛋白异常表型与家族性混合型高脂血症极为相似，特别是肥胖2型糖尿病，其血脂异常不能通过血糖控制而得到纠正。其发病机制与胰岛素抵抗密切相关，胰岛素抵抗时肌肉组织对糖的利用障碍，但由于游离脂肪酸在2型糖尿病患者中不能转化为酮体而是作为一种原料使极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯、胆固醇在肝脏合成增加。同时脂蛋白脂酶（LPL）活性和LDL受体功能减退或负荷加重，从而导致富含TG脂蛋白清除时间延长，胆固醇酯转运蛋白（CETP）作用时间延长，加速了HDL、LDL的胆固醇与VLDL和乳糜微粒（CM）间的甘油三酯交换，使HDL-TG增加，为肝脏甘油三酯脂酶（HTGL）提供底物同时，此酶的活性在2型糖尿病患者亦增加，所以HDL中的胆固醇成分降低和sLDL浓度升高[3]。

2 当今降脂治疗的热点

美国胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告指南（ATPⅢ）于2002年5月已正式发表，其治疗的首要目标是降低LDL-C。动物实验、细胞与病理研究、流行病学调查和高胆固醇血症相关基因等方面的研究均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因[3]。近年来发表的临床试验支持降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性，在ATPⅢ中糖尿病为冠心病等危症[4]，LDL-C必须控制在目标值2.6mmol/L（100mg/dL）以下，指南中明确指出患者入院24h内测定血脂，采用治疗性生活方式改变（TLC）治疗的起始值是：LDL-C≥130mg/dL时开始使用降脂药物治疗[4]。血脂异常一般指总胆固醇（TC）、TG、LDL-C升高，HDL-C降低。Framingham研究对男性人群随访25年，发现LDL-C水平和CHD的发生强烈相关，LDL-C增加10%，则CHD事件增加20%，CHD死亡几乎完全决定于LDL-C的水平[5]。近年来血脂异常发生率上升，估计中国有3亿人患血脂异常，血脂异常的危害主要是引起心、脑、肾及肢体血管的动脉粥样硬化，而致血栓梗死，其中最为直接和主要的是血脂异常导致冠心病，ATPⅢ中糖尿病为冠心病等危症，尽管目前将冠心病与糖尿病互称为等危症依据尚不充分，但两者同为代谢综合征中的组分，在相当大的程度上为同源病[6]。因此，有效地治疗血脂紊乱比控制血压、血糖的增高更重要，血脂控制到目标值，能使糖尿病患者的血糖、血压控制良好。目前认为糖尿病首位致死原因是CHD，可高达50%～70%。基础和临床研究都提示脂代谢异常造成FFA持续升高，是糖尿病发生和发展的重要危险因子之一[6]。脂毒性除了对糖尿病并发症形成有害外，对糖尿病本身的发生及β-细胞功能进一步丧失有严重作用。因此，控制糖尿病脂代谢紊乱至关重要。

3 肥胖2型糖尿病血脂紊乱的治疗

肥胖、体力活动不足是2型糖尿病的重要危险因素，肥胖存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗，在肥胖者中，中心型肥胖是促发2型糖尿病的一个重要因素。中心型肥胖即腹型肥胖，腹内脂肪与全身脂肪的比值升高，内脏脂肪蓄积引发胰岛素介导的葡萄糖清除率明显降低，促进胰岛素抵抗，导致脂代谢紊乱和高血压[7]。因此，控制肥胖2型糖尿病的血脂紊乱，对更好地控制糖尿病患者的血糖、血压有很大的益处。

2001年美国糖尿病协会（ADA）有关糖尿病指南提出，成人糖尿病患者理想的LDL-C＜2.6mmol/L，HDL-C＞1.15mmol/L，TG＜2.3mmol/L。对无心血管病、无周围血管病的糖尿病患者，当LDL-C＞2.6mmol/L时，进行生活方式干预疗法，若LDL-C＞3.4mmol/L，则应进行药物治疗。对于已有心血管疾病的糖尿病患者LDL-C＞2.6mmol/L时，就应开始药物降脂治疗[8]。而在ATPⅢ中指出糖尿病视为冠心病等危症，属“第一类危险因子”，其10年内发生冠心病事件的慨率＞20%。对糖尿病的血脂干预制定了更为严格的标准，要求TC＜4.16mmol/L、LDL-C＜2.6mmol/L、TG＜3.9mmol/L、HDL-C＞1.17mmol/L（女性＞1.43mmol/L）。按照上述方案，肥胖2型糖尿病的血脂紊乱应使 LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL），在控制糖尿病的同时应用降脂治疗。1999年北欧公布的4S（scandinavian simvastatin survival study）试验结果，揭开了调脂药物干预动脉粥样硬化漫长研究历程的崭新一页，证实对患CHD且TC在5.5～8.0mmol/L，采用辛伐他汀（舒降之）20～40mg/d治疗，并平均随访5.4年后结果显示，显著降低了总死亡率、冠心病死亡率，减少了患者对血管重建术的需要。因此，使用他汀类（辛伐他汀）药物治疗将LDL-C降至ATPⅢ确定的目标值2.6mmol/L（100mg/dL）以下是安全的。尽管他汀类中西立伐他汀因引起致死性横纹肌溶解症多于同类其他他汀药物被撤市，但其他的他汀类药物的安全性不但在临床试验中，而且在上市后均获得证实。

综上所述，按照ATPⅢ指南所要求的目标水平2.6mmol/L，治疗肥胖2型糖尿病血脂紊乱首选他汀类（辛伐他汀、舒降之）20～40mg，1次/晚，治疗后可尽量达到控制血脂紊乱，从而使糖尿病的血压、血糖控制良好。

4 血脂紊乱干预治疗的临床意义

血脂紊乱的干预治疗，首选进行生活方式的干预，限制进食高脂饮食，进行有效的运动锻炼，减低体重，预防从IGT到糖尿病的转化。预防研究的结果有重要的医学和社会意义。生活质量的改善，导致生活方式的显著变化，例如热量摄入增加，汽车等交通工具的广泛使用，体力活动的减少等[9]。进行有效的干预预防治疗，比治疗糖尿病、冠心病后血脂紊乱更为重要。因此，生活方式干预，控制高脂饮食，有效运动锻炼在新世纪的今天甚为重要。

[1]Rao P，Maeda H，Yutong X，et al.Protective effect of a radical scavenger，MCI-186 on islet cell damages induced by oxidative stress[J]. Transplant Proc，2005，37（8）：3457-3458.

[2] Lin CY，Gurlo T，Haataja L，et al. Activation of peroxisome proliferator-activated receptor-gamma by rosiglitazone protects human islet cells against human islet amyloid polypeptide toxicity by a phosphatidylinositol 3’-kinase-dependent pathway[J].JClin Endocrinol Metab，2005，90（12）：6678-6686.

[3]赵永平.临床血脂100问[M].长沙：湖南科学技术出版社，2002：90-91.

[4]胡大一，马长生.心脏病学实践2002规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002：65-69.

[5]高妍.血脂异常及糖尿病心血管合并症[J].国外医学：内分泌分册，2004，24（4）：283-286.

[6]陈名道.糖尿病与冠心病——同源病，等危症？[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22（1）：4-5.

[7]廖二元，超楚生.内分泌学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1440.

[8]赵永平.血脂异常治疗热点[J].国外医学：内分泌分册，2002，22（4）：202.

[9]潘长玉.中国面临糖尿病的挑战[J].国外医学:内分泌分册，2002，22（6）：356.