门九章教授用金匮肾气汤治疗消渴的经验

徐春丽 门九章*

门九章教授用金匮肾气汤治疗消渴的经验

徐春丽 门九章*

消渴的阳虚证是临床常见而又难治的病证，门九章教授认为，其病机为肾阳不足，温化无权，治宜补肾助阳，善用肾气汤加味，常取得满意疗效。

肾阳虚证；肾气汤；消渴；中医药疗法； 名医经验；门九章

肾气汤最早见于张仲景的《金匮要略》，至今仍在中医临床被广泛使用的名方之一，古代医学称肾气汤为“千古补肾之祖方”，其治疗范围不断扩展，该方临床应该广泛，吾师门九章教授善用此方治疗各种疑难杂症，均取得显著疗效。笔者在跟随导师学习过程中，对消渴的辨证治疗颇有感触，现介绍如下。

1 方剂组成

《金匮要略》所载，由干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻、牡丹皮、茯苓各三两，桂枝、附子（炮）各一两组成。方中以附子、桂枝壮肾阳，补命火，助气化，散寒饮，地黄、山茱萸、山药滋阴补肾，于阴中求阳，茯苓、泽泻淡渗利水，牡丹皮清肝，以补中寓泻，合方具有补肾阳，助气化，滋肝肾，利水湿之功用。原书谓主治“腰痛，少腹拘急，小便不利及短气，有微饮，消渴，小便多，妇人转胞不得溺，脚气上入，少腹不仁”。

2 辨证论治

消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。根据消渴的临床特征，主要是指西医学的糖尿病。糖尿病的发病原因和机理至今尚未完全阐明，多数认为是一种与遗传、肥胖、内分泌失调以及代谢紊乱相关的临床综合征。近代研究认为，肾虚与垂体-肾上腺轴功能活动失调密切相关，有人发现大多数糖尿病患者的血清促肾上腺皮质激素浓度升高；肾虚患者丘脑-垂体-性腺轴功能亦有明显变化，肾虚越重，血清性激素变化越显著，T2DM伴有性功能障碍者，血清性激素水平即明显减少；同时还发现肾虚、卵巢功能低下与糖尿病的发生有密切关系；老年糖尿病患者存在肾小球及肾小管功能的受损；此外，大量实验还正面肾虚与胰岛素抵抗有关，均证实了糖尿病发病的本质在于肾精不足[1-4]。

吾师认为，消渴病开始可以出现阴虚燥热，但消渴病的病程漫长，久病必伤阳气，故阴虚诸证可以演变为阳虚之证，阴损及阳，加之“五脏之伤，穷必及肾”，以肾阳虚证最为多见；并且一个人的禀赋不足时更多的是阳气的不足，即面对一个消渴病患者可能一开始就是阳气不足，由阳损阴，而表现出阴虚来，反过来阴损又可以及阳。由于阳虚气弱，肾阳衰微，无以蒸腾气化，气不化津，水液不能上承，故患者亦可表现为口渴多饮，饮不解渴，小便量少或小便清长。但患者不伴有燥热内盛的表现，可伴有舌质偏淡，边有齿痕，苔滑，体倦乏力，不耐疲劳，浮肿少尿，少气懒言，面色晄白、四末不温等症。此时患者的口渴多饮，饮不解渴，并不是由于燥热消灼阴津而造成，而是由于阳气虚衰，气不化津而致。此类患者多为素体阳虚、气虚之人，或为消渴发病多年，阴损及阳之故。故临床上，消渴病久不治，或久治不愈，或治疗过当，往往产生诸多变证，此时其病机已不局限于“阴虚燥热”气血阴阳之虚实盛衰，错综复杂，变化多端。临证时唯宜知常达变，详审病机，审慎施治。根据中医辨证论治的原则，在以腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细等为主要症状的肾阳虚证中，门老师提出当以补肾助阳，化气利水为治则。

3 病例介绍

王某，女，70岁。于2010年5月10日初诊。主因口干2年余加重3月，伴眩晕，走路不稳，下肢关节疼痛、不肿，有时乏力，稍恶寒，手足冷，纳一般，不能进食凉物，大便偏干，舌质暗红，舌苔白，脉细弦。有高血糖病史5年，2010年5月8日示空腹血糖7.2mmol/L，早餐后 12 mmol/L，平时服拜糖平控制，效欠佳，故欲用中药调理，曾用过其他医生养阴之中药无效。方选肾气汤加味。药用：制附子6g，熟地黄18g，山萸肉10g，山药15g，泽泻9g，牡丹皮9g，茯苓15g，生牡蛎15g。10剂，2日1剂，水煎晚饭前服。二诊自诉口干大有缓解，精神、下肢浮肿均好转，眩晕有减，纳食一般，血糖已控制平稳，后用小柴胡汤加减晚上服，调理肝脾，同时嘱晨服金匮肾气丸，继续巩固，后随访血糖控制平稳，余无不适。

本例患者因用降糖药控制血糖使糖尿病原有的症状表现的不典型，但捕捉到患者有恶寒，手足凉，且考虑到久病必阳虚、久病及肾，可以辨为肾阳虚，影响水液正常输布，不能蒸腾水液上乘于口而出现口干，不能下达于肠则便干，故以肾气汤温补肾阳，加生牡蛎敛汗固脱。肾气足则人体的功能强盛，口渴、便干诸症自然缓解，故方中未加用一味止渴和通便之药。

4 体会

中医认为本病的发生与肾虚有密切关系，或曰肾虚是消渴发病的关键因素。早在《灵枢•五变》篇即有“肾虚则善病消瘅”的记载。《小品方》中认为“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”也就是说，肾虚是致生消、渴，及小便至甜的关键之所在。并引张仲景言：“足太阳者，是膀胱之经也，膀胱是肾之腑也，而小便数，此为气盛，气盛则消谷，大便硬；衰则为消渴也。”临床治疗消渴从补肾入手者并不乏其人。明代赵献可于《医贯》中云：“治消渴之法无分上中下，先治肾为急”，强调了补肾是消渴病的重要治则。

吾师常言，肾气丸的症候要点是阴损及阳，肾阳衰微，固摄无权，蒸腾气化无力。久病必阳虚，在捕捉到病人腰困，恶寒、口渴喜热饮或不欲饮，四肢厥冷，脉沉细等即是肾气汤的特殊指证，但见其中一二证便可，临床遇到此类患者可大胆应用。

门九章教授认为，在消渴的临床治疗中应注意以下几点：其一，治疗消渴重视下消，但不可忽略上消、中消，否则可能会把病邪长期留在体内，影响疗效或延长疗程，因此要适时地治疗上、中消，而病程较长者，上消、中消都是下面的火浮游而上的，不能随便泻，应该把游荡的火引回来，用八味丸引火归元；其二，现在的大部分病人，当诊断为糖尿病时，首先会用西医，用上西医基本上抹了消渴的症状，当用了很长时间西医后才找中医调理，这时基本上没有多少症状可供辨证使用，因为症状都让西药给控制了，这时无形中会对辨证治疗造成影响，从治病求本的角度出发，从肾治疗为一较佳的途径；其三，当病人表现出的水液代谢障碍较明显时，如口干，尿多等，先用五苓散通阳化气利水，消除体内的水液代谢障碍，继用肾气汤温补肾阳，有治疗的先后缓急不同；其四，门老师特别告诫病人注重平日的调护：应控制饮食，少吃多餐；忌生冷之物，以防影响机体的各种正常代谢；同时宜进行长期、适量、有规律的运动。《小品方》治疗虚冷消渴用方遵张仲景，宜服此八味肾气丸以温肾阳，并不食冷物及饮冷水，今亦不复渴，比频得效。除药物之外，灸消渴法也以温肾为要，灸关元一处，又挾两旁各二寸二处。近年来有学者提出中医从肾论治糖尿病是有其内分泌学基础的，认为补肾治疗通过恢复正常生殖机能中的重要物质——雄激素水平使糖尿病的胰岛素抵抗得到改善，为其更广泛应用于临床提供了科学的理论依据。

[1] 徐进华,谌剑飞,马雅玲,等.2型糖尿病患者中医辨证分型与垂体—肾上腺腺轴激素的关系研究[J].放射免疫学杂志,2000,13(3):141-142.

[2] 吴汉妮,张淑玲,沈迪.NIDDM患者血清性激素变化与胰岛素抵抗的关系[J].同济医科大学学报,1999,28(4):335-337.

[3] 魏军平,林兰.老年糖尿病肾虚证防治研究[J].中医药学刊,2001,19(5):477.

[4] 李明煜.老年糖尿病中医辨治探析[J].四川中医,2003,21(4):10-11.

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.011

1672-2779（2011）-02-0021-02

2010-11-30）

山西省中医药研究院（030024）

*指导老师