验案3则※

张迎春

验案3则※

张迎春

直肠阴道瘘；肠梗阻；不孕症；验案；中医药疗法

余有幸成为第二批全国中医优秀人才研修对象，在“读经典，跟名师，做临床”的思想指导下，受益匪浅。在临证时，有一点点体会与心得，望大家指正。

案1 直肠阴道瘘

胡某某，女，54岁，干部，武汉人。住院号335147。主诉：子宫全切术后大便一日7～8次。

初诊（2010年6月15日）：患者5月14号在本院因子宫肌瘤而行子宫全切术，术后大便一日7～8次，成形。西医诊断为直肠阴道瘘，经抗生素治疗效果不显，请中医会诊，证见大便一日7～8次，成形，量不多，伴肛门坠胀，阴道排气频繁，只能卧，不能坐，久坐则肛门痛，小腹胀，口苦口干；察其舌质淡红，舌苔黄厚腻，诊其脉沉细。此为湿热蕴结下焦，腑道受阻，法当行气通腑，清利湿热，以通因通用之法，方拟厚朴三物汤、枳实导滞丸及二妙散加减治之。

厚朴20g，枳实15g，生大黄10g，黄芩15g，黄连6g，黄柏10g，苍白术各15g，茯苓15g，知母15g，莱菔子30g，忍冬藤20g，败酱草15g，白头翁15g，荆芥10g。7剂，水煎服，一日1剂，分3次服用。

二诊（2010年6月25日）：服上药后肛门坠胀稍好转，阴道排气亦较前减少，大便次数仍多，成形。舌质淡红，舌苔黄厚腻，脉沉细。

方用守上方加薏苡仁20g，10剂，水煎服，一日1剂，分3次服用。

三诊（2010年7月13日）：大便次数减少，一日3次，肛门坠胀及阴道排气明显好转，能够久坐打麻将，舌质淡红，舌苔黄腻，脉沉细。

方用守上方加蒲公英10g，10剂，水煎服，一日1剂，分3次服用。

经过上药治疗约2个多月，患者直肠阴道瘘痊愈，上述自觉症状完全消失

按：本案直肠阴道瘘，大便次数多，肛门坠胀，甚至不能久坐，小腹胀，阴道排气频繁，口苦口干，舌苔黄厚腻，此为湿热蕴结下焦，腑道受阻，则大便次数多，每次量少而成形；腑气不通，湿热壅滞下焦，则肛门坠胀，小腹胀，阴道排气；湿热阻滞下焦，气化受阻，津液不能上承则口干，湿热上蒸则口苦，方用厚朴三物汤以行气通腑泻热，以通因通用；枳实导滞丸行气导滞，清利湿热，辅以二妙散以加强清热利湿之功，佐以败酱草、忍冬藤、白头翁、莱菔子、荆芥以清热下焦湿热，开提肺气，引药下行。

案2 肠梗阻

袁某某，男，37岁，本院医生。住院号340189。主诉： 胆结石术后20余天腹胀便秘。

初诊（2010年7月27日）：患者因胆结石在本院行腹腔镜手术，术后20余天仍腹胀，口苦，呃逆欲呕，不能进食，西医诊断为“肠梗阻”，用引流管及胃肠减压术治疗，效果不显，遂请中医会诊。症见腹胀如鼓，呃逆欲呕，便秘，口苦，不能进食，神疲乏力，少气懒言，察其舌质淡红、苔黄腻，诊其脉弦细，腹部叩之如鼓音，拒按。B超显示：腹部液平。此为湿热内阻，气机升降失常所致。法当清利湿热，调畅气机。方拟小承气汤合柴胡黄连温胆汤加减之。

方用：厚朴10g，枳实20g，大黄15g，柴胡6g，黄连5g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，竹茹15g，甘草6g，莱菔子20g，广木香10g，紫苏子15g。3剂，水煎服，一日2次。

二诊（2010年7月30日）：服药后腹胀明显好转，矢气多，大便通畅，知饥欲食，有泛酸，无呕吐，精神好转，舌质淡红、苔薄黄，脉弦细，腹部叩诊正常。

方用：守上方去苏子加吴茱萸6g。2剂，服法同前。

三诊（8月1日）：服上药后腹胀消失，矢气频繁，泛酸消失，纳可，二便调，舌质淡红、苔薄，脉弦细。

方用：守7月30日方继服7剂得愈收功。

按：本案为术后引起肠梗阻，致患者腹胀便秘，呃逆欲呕，纳差，舌苔黄腻，腹胀如鼓，中医辨证为湿热阻滞气机，气机升降失常，当用小承气汤泻热通便，用柴胡黄连温胆汤以清热利湿，调和胆胃，调理气机，加莱菔子、木香、苏子以加重引气作用。二诊腹胀便秘好转，口中泛酸，加吴茱萸，方中有黄连，有左金丸之意，以清热疏肝。本案用上方12剂患者症状消失，气机得畅，病痊愈。

案3 原发不孕

李某某，女，32岁，职员，武汉人。

主诉：原发不孕4年，4次试管人工助孕失败。

初诊（2010年6月13日）：原发不孕4年，4次试管失败。患者自2008年以来已行4次试管胚胎移植术均失败，转而求助于中医。证见月经周期尚正常，有痛经，经期腹痛喜温喜按，肛门坠胀，纳可，二便调，舌质淡紫边有瘀斑、苔厚白。诊其脉弦涩。此为肝郁气滞，血阻胞脉。法当疏肝行气，温经活血。方拟逍遥丸合温经汤加减。

处方：柴胡6g，郁金15g，当归15g，枳实15g，香附12g，荔枝核20g，牡丹皮15g，桂枝10g，川芎10g，吴茱芋6g，小茴香6g，赤芍15g，浙贝母15g，薏苡仁20g，三七粉3g，血竭粉3g，茯苓15g，桃仁10g。7剂，一日1一剂，水煎服，服2次。配合中药灌肠及外敷。

二诊（2010年6月20日）：月经6月15日来潮，量中等，痛经稍好转，纳可，二便调，舌质淡紫边有瘀斑、苔厚白，脉略弦涩。

处方：守上方加台乌药10g，路路通15g，配合中药灌肠，10剂，一日1剂，水煎服，服2次。

三诊（2010年7月3日）：一般情况可，纳可，二便调，舌质淡紫边有瘀斑、苔厚白，脉略弦涩。

处方：守上方加红藤15g，皂角刺15g，配合中药灌肠，10剂，一日1剂水煎服，服2次。

四诊（2010年7月20日）：月经7月15日来潮，量中等，此次痛经较前明显缓解，纳可，二便调，舌质淡紫边有瘀斑、苔厚白，脉略弦涩。

处方：守7月3号方 配合中药灌肠，20剂，一日1剂，水煎服，服2次。

五诊（2010年8月20日）：月经过期未至，近2日胃脘不适，纳差，偶小腹疼痛，查血ß-HCG6699.37，孕酮23.1，已孕。患者喜极而泣，开补肾健脾固胎药保胎，嘱其卧床休息。

六诊（2010年9月4日）：停经51d，无阴道出血及腹痛，纳差，恶心频频。查B超：宫内妊娠，胚胎存活。

按：本案系原发不孕，4年未孕，且4次试管未成功，可想而知情绪低落，悲思忧伤，肝气郁结，气郁血滞，瘀血阻滞胞脉，胞脉受阻则无子。患者舌质淡紫边有瘀斑，苔厚白，脉弦涩。正是肝郁血滞之症，故用逍遥丸疏肝解郁；温经汤以活血散寒化瘀，加三七粉、血竭粉、浙贝以加强活血化瘀之功。全方共奏疏肝解郁，活血化瘀之功效，患者用中药治疗2月余怀孕，而试管4次均未成功，可见对证下药可奏奇功。

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.009

1672-2779（2011）-02-0018-02

2010-12-01）

国家中医药管理局第二批全国中医优秀临床人才研修项目

湖北省妇幼保健院中医科（430070）