承德市摸清欺诈规律 监管有的放矢

承德市摸清欺诈规律 监管有的放矢

承德市近两年来共查处15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中挂床住院8例，向医保部门传输虚假数据3例，冒名顶替住院2例，虚开住院票据1例，伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取分解住院方式骗取医保基金的有近200人次，还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

承德查处医疗保险中的医疗欺诈行为之所以取得实效，其主要经验之一是注重研究欺诈行为发生的规律：一是在实施欺诈的行为人中，尽管有参保人、医疗机构、用人单位，但医疗机构工作人员的作用十分明显，是防范的主要对象，因为参保人实施欺诈往往得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多，这为分类防范提供了依据。从参保人来看，使用的欺诈方式主要有：冒用他人医疗保险证卡就医，异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销，挂床住院就医，要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人使用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据，用医疗保险基金支付应由参保人自己负担的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架斗殴等)改为医保支付病种，向参保人提供不必要或过度的医疗服务。三是异地就医医院认为，参保患者的参保地远离医院，实施检查和监督鞭长莫及，即使派人来检查也无权处理，因此医疗欺诈行为频发，应当成为防范的重点。

在注重研究规律性的同时，承德市人力资源社会保障部门及经办机构采取有针对性的措施进行治理。比如，坚持日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制；对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合的工作机制；与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。

（承德市人力资源和社会保障局）