德国分级医疗体系管窥

文/魏 鹏

根据中国-欧盟社会保障合作项目安排，我于2010年秋在德国柏林医疗保险签约医师协会进行了为期50天的专项实习，对德国的分级医疗体系有了些许认识和体会。

德国的医疗服务实行门诊和住院双轨制。门诊医疗服务由独立开业的全科医生或专科医生提供，这些医生与当地医疗保险签约医师协会签订合同，成为协会的成员。医师协会负责组织和管理各地门诊医疗服务，医院仅提供住院治疗，一般不开展门诊业务。由此，德国形成了一套严格的医疗分级体系，综合医院并不承担门诊医疗任务，大量的门诊患者必须首先到全科诊所或专科诊所就诊。如有必要，再由全科医生转诊到专科医院或综合医院。不仅实现了病人的有效分流，节约了医院的医疗成本，也成功化解了“看病难”的难题。以有着300多万人口的柏林为例，大型综合医院只有3家，却听不到关于“看病难”的抱怨。

那么，德国是如何实现严格按医疗分级体系就医的呢？以我的耳闻目睹，有以下三个重要因素。

一是德国对各级医疗机构的医疗质量管理一视同仁。医疗质量控制在德国备受重视，尤其是对从事门诊医疗服务的诊所开业医生，其执业资质均需要由各地签约医师协会统一进行审查管理。如果开业医生想要在诊所开展某项治疗或检查，必须事先向签约医师协会申请，并参加规定课时的专业学习，经过考试合格后，才具备从事该项治疗或检查的专业资质。由此形成的良性促进和循环，使得很少有人对其医疗技术水平心存疑虑。

二是重视对诊所开业医生的继续教育。德国法律规定，开业医师有接受继续教育的义务，需要参加各类学术培训活动，例如定期参加学术研讨会及培训班等，同时获取继续教育学分。按规定，每位医生每5年要积满250学分。这并不仅仅是一种要求，而是一项必须坚持的制度，当地的签约医师协会要定期进行审核。一位开业医生告诉我，他每周平均只有3.5个工作日，其余的时间大多用于参加各类继续教育活动。

三是充分发挥“第三方付费”的主导作用。在德国，各医疗保险公司为医疗机构的医疗支出买单，充当“付费方”，掌握对各级医疗机构的奖惩权。如果发现医院接诊“小病”患者，则费用全部由医院承担，保险公司不予支付。同样

，一旦发现诊所将“小病”转诊到大医院，保险公司也会对诊所采取诸如降低支付比例或扣款等严厉措施。因此，综合医院、私人诊所等各级医疗机构出于对自身利益的维护，也会“各尽其责，各行其事”，从而形成了“上下分明”的医疗体系和就医秩序。

值得一提的是，德国于1993年开始使用由德国医师委员会编纂完成的医疗费用支付标准（简称EBM），类似于我们现在使用的医保诊疗项目目录。不同之处在于它并非治疗项目+价格的简单模式，而是与疾病的临床诊断及治疗路径巧妙融和，具有极强的可控性和可操作性。更有价值的是，EBM中的治疗项目不是简单的一次性罗列，而是根据疾病治疗的进展情况，分阶段、有针对性地注明不同情况下应该采用的治疗措施。因此，EBM可以指导医生在“支付范围”内完成从诊断到治疗的全部过程，堪称完美地搭建起费用与医疗服务质量之间的平衡架构，在合理控费的基础上，有效保证了门诊医疗服务的质量标准。

在我国，各地结合基本医疗保险门诊统筹的实施，纷纷出台将医疗重心“下沉”到社区医疗机构的政策，而且给予社区医疗卫生服务机构及参保人员诸多政策优惠，但各地大都收效甚微，社区医疗卫生服务机构只是充当了“跳板”，社区首诊、转诊制度也被当成了在大医院享受优惠政策而必须履行的手续，的确令人深思。不妨可以借鉴德国的成功经验，充分发挥医保付费这一关键主导作用，从制度安排上给以有效控制和制约。同时，重新评估社区医疗卫生机构在医疗分级体系中的定位和作用，结合即将在全国推行的全科医生制度，将医疗质量控制体系引入社区医疗机构，下大力气提高社区医疗的信誉度，创新服务手段，拓展服务内容，使之真正成为参保人认可和接受的健康“守门人”。