把握门诊统筹可持续的要义——河南省“立足基本保障、依托基层社区、重点保障大病”的实践探索

文/韩志奎 李 克 范 阳

把握门诊统筹可持续的要义
——河南省“立足基本保障、依托基层社区、重点保障大病”的实践探索

文/韩志奎 李 克 范 阳

2009年，河南省政府确定焦作市和南阳市为城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点城市。2010年，两市以“保基本、强基层、建机制”为主导思想进行试点探索。2011年，在总结试点经验的基础上，省辖各市全面跟进，门诊统筹工作在全省范围稳步推进，新型保障机制初步确立。

一、门诊统筹基本原则和政策

我省门诊统筹试点坚持“立足基本保障、依托基层社区，重点保障门诊大病和慢性病，普遍推进普通门诊试点”的主导思想。这是省政府明确提出的门诊统筹试点必须遵循的总原则。

在这个总原则中，“立足基本保障”是首要原则。确立这一首要原则，主要基于三个方面的思考：一是从筹资到保障水平，都必须坚持从低水平起步，先低后高、从低到高是一件很容易办到、办成并能受到欢迎的事情，而先高后低，则是一件十分困难并且会受到责备、责怪的事情，这是由福利刚性的规律和本质所决定的，也是我省确定“立足基本保障”原则的指导思想之一；二是现实的居民医保筹资水平和住院、门诊大病的保障水平总体不高，如果门诊统筹起点过高，无疑会超越承受能力，必然保不住，更保不起，如果被迫降下来或退回去，无异于折腾，这是我省确定“立足基本保障”的又一指导思想；三是可持续发展才是科学发展，以保住院、保大病为重点，由“保大放小”逐步向“保大顾小”延伸，住院与门诊协调推进才是科学发展，这是我省确定“立足基本保障”的根本指导思想。依据“基本保障”这一立足点，试点城市的筹资标准确定为每年每人不低于40元，资金来源按居民医保统筹基金总额的30%确定，不单独筹资和单独列账；支付比例为30%，年度封顶线从200-300元起步，考虑到支付比例不高，没有设置起付线；保障范围确定为“从群众反映负担较重的门诊大病、慢性病做起的同时，逐步将门诊小病医疗费用纳入统筹基金支付范围”。

二、普通门诊统筹试点的实践分析

焦作市和南阳市在制度设计、机制创新上既遵循了省政府确定的基本原则，又在参保缴费、支付比例和付费制度改革上分别探索出适合当地实际的经验和办法。

（一）焦作市运行情况

1.主要政策

筹资标准：每人每年40元；待遇水平：从支付比例40%、年度封顶线200元起步，不设起付线；定点方式：社区首诊；付费方式：按人头总额预付制。

2.具体实践

焦作市的扩面征缴工作由社区医疗机构（以下简称“社区”）完成，居民参保即签约，社区运用为居民建立健康档案、举办知识讲座等方式吸引居民参保。社区充分发挥“守门人”作用，引导病人合理救治，控制转诊率。2010年，二、三级医院住院费用占住院总费用的40%，社区住院费用占60%，真正实现“小病在社区、大病进医院”的就医模式。

2010年与2009年相比，门诊就诊人次增长2倍，住院率降低0.7%，在社区的住院率提高8%，在三级医院的住院率降低8%。2010年门诊实际报销比例为30.3%，2010年筹集资金1005万元，支出878万元，结余127万元，结余率13%。

3.优缺点分析

优点：一是控制风险。医保基金的支出容易预见，减少了基金风险。二是促进预防。医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健，减少参保人员日后治疗。三是基层满意。通过实行首诊制和门诊定点服务，社区卫生资源得到较好利用，促进了社区卫生事业又好又快发展。四是政府满意。借助基层社区医疗机构服务平台，把参保登记、扩面征缴与社区定点医疗服务结合起来，使居民医保政策家喻户晓，居民参保扩面工作顺利推进，弥补了经办机构经办能力不足的问题，同时有限的资金购买了质优价廉的医疗服务。

缺点：一是导致垄断，即社区首诊制会导致基层社区医疗机构对社区居民就医资源的垄断。二是服务不足。门诊统筹费用实行总额限定管理，个别基层社区医疗机构收到预拨款后，拒绝或推诿重症病人，接诊后存在服务不足的风险，损害了部分参保居民的医疗待遇权益。

（二）南阳市运行情况

南阳市从支付比例上引导居民基层就医，但没有明确规定社区首诊。

1.主要政策

筹资标准：每人每年40元；待遇水平：支付比例一级医院（含社区）为45%，二级医院为35%，三级医院为30%，年度封顶线300元起步，不设起付线；定点方式：任意选择定点医疗机构；结算方式：实行以按项目付费为主的复合付费方式。

2.具体实践

支付比例向基层倾斜，2010年三级医院与一级医院报销比例相差15%，2011年调整到20%，目的是以优惠待遇引导参保居民向基层社区医疗机构分流。市本级2010年门诊统筹社区占总费用30%，二级医院占49%，三级医院占21%。虽然优惠政策在引导社区就医上起到一定效果，但由于社区基础服务能力薄弱，大部分参保居民仍愿意前往医疗费用较三级医院低、服务能力较社区强的二级医院就诊。

市本级2010年与2009年相比，总体门诊就诊人次增长2.4倍。其中：社区增长3.9倍、二级医院降低50%、三级医院降低100%。整体住院率提高3.5%，其中：社区提高5.2%、二级医院提高1.7%、三级医院提高3.7%。2010年门诊实际报销比例为38%，筹集资金383万元，支出237万元，结余146万元，结余率38%。

3.优缺点分析

优点：一是就诊便利。南阳市参保居民自愿选择统筹区域内120余家定点医疗机构任意就诊，尊重了居民的就诊意愿，促进了良性竞争。二是服务充分。门诊统筹实行按项目付费方式，有利于居民充分就医,门诊就医人次增长2.4倍。

缺点：一是不利于控制风险。实行按项目付费，没有总额预算，医保基金支出容易出现风险。二是基层就医不充分。尽管南阳市门诊统筹政策向低级别医院倾斜，但在社区就诊人数仅占总就诊人数的30%，说明社区没有充分发挥合理引导就医流向的作用。

（三）两市门诊大病保障运行情况

焦作和南阳对门诊大病均探索按病种付费方式。

1.主要政策

待遇水平：支付比例为50%，不设起付线，年度封顶线为一个年度内居民大病和住院费用的合计不得超过居民年度最高支付限额；定点方式：任意选择定点医疗机构。

2.具体实践

焦作市打通了双向转诊通道，将大病患者及时上转，引导长期治疗的慢性病患者到社区就诊。大病病种增加了血友病治疗。2010年通过社区上转大医院病人4390人，大医院下转社区病人260人，初步实现了双向转诊运行方式。

南阳市大病病种增加了丙型肝炎药物治疗、结核病治疗。门诊统筹通过向门诊大病倾斜，切实减轻了患者的医疗费用负担。

三、我省门诊统筹试点存在的问题

（一）社区医疗服务能力不足

在目前，社区服务的现状与门诊统筹的需求往往有较大差距。如南阳市社区医疗卫生机构设置数量较少，且服务能力严重不足，难以得到广大患者的认可。

（二）门诊保障待遇水平较低

我省门诊统筹从低水平起步，全省支付比例为30%左右。其中：南阳为34%，焦作为30.3%。从实施的效果看，还不足以引导居民到社区就诊，一些参保居民还是宁肯自费或报销较低费用也要到大医院就诊，或直接到药店购药。

（三）区域内政策差异较大

在制度的设计方面还有许多不足，特别是各市筹资水平、就医管理方式不同，待遇支付差距较大。如郑州市筹资标准为每人每年50元，而鹤壁市的筹资标准仅为20元。

（四）医疗管理缺乏规范性

我省全面开展门诊统筹工作刚刚开始，管理重点还只是对费用的简单控制，具体办法、措施还比较粗放，缺乏适合门诊就医特点的医疗服务质量管理指标、考核评议、监管依据等一整套办法和标准。团购和谈判的具体规则和方式方法还需要完善。

四、下一步门诊统筹的若干思考

（一）在省内逐步统一门诊统筹制度

我省将以市级统筹为契机，先在省辖市统筹区域内统一各项标准,再逐步向统一全省标准过渡。一是统一筹资和待遇标准。筹资标准每人每年为60元，待遇标准为不设起付线，年度封顶线为300元，支付比例达到50%。二是统一大学生保障。建立按人头总额预付制，以学校卫生服务中心为依托开展大学生门诊统筹服务。三是统一门诊大病病种。在人社部[2011]59号文件规定的5种特殊治疗纳入门诊大病的基础上，根据文件精神，实行5+X模式，增加血友病治疗等病种。

（二）探索复合型付费方式

在推进门诊统筹中，各市根据社区发展实际，结合统筹基金结余情况、人口统筹规模、疾病谱状况，选择了符合当地实际的门诊统筹付费方式。这里，将各种付费方式在试点中的运行情况和需要把握的问题分别进行分析，以扬长避短，不断推进付费制度改革。

1.按人头总额预付

从焦作市的试点实践看，门诊统筹实行按人头总额预付利大弊小，基本达到引导合理就医、合理控费的目标，门诊就诊人次迅速增加，在社区住院率明显提高的前提下总体住院率得到降低，统筹基金结余适度，基本达到了制度设计的初衷。焦作的实践说明，对于社区服务能力较强的地区，以按人头总额预付为核心，实行扩面征缴在社区、档案管理在社区、首诊负责在社区的保障模式是可行的，值得大力推广。但是，也有两个问题亟待解决。一是要注重解决因社区定点、社区首诊特别是社区医保与医疗一体化推进导致的资源垄断问题。我省将进一步加大监管力度，严格退出机制。对服务提供不足、参保人员满意度低的社区，按制度规定中止服务协议，直至取消定点资格，同时引入竞争机制，优化社区医疗服务。二是注重解决服务提供不足问题。我省将完善综合考核指标体系及费用结算办法，对门诊统筹基金使用情况定期进行公开信息披露。加强社会监督，保障参保居民的合法权益。

2.按项目付费

从南阳市的试点实践看，实行按项目付费为主的复合付费方式也初步达到制度设计目标。总体门诊就诊人次迅速增长，社区住院率和门诊就诊率得到较大提高。因学生儿童占市直居民比例偏大，导致统筹基金结余相对偏多。南阳的做法具有探索意义，即对于基层社区医疗机构服务能力较弱的地区，实行按项目付费，继续探索拉开待遇水平差距，引导基层就诊。但是，实行按项目付费，必须高度重视解决风险控制难题，细化协议管理、严格考核办法，控制基金风险。

3.按病种付费(大病)

对于门诊大病保障，实行以按病种付费为核心,以尽量减少患者负担为前提，探索确定合理病种、支付参照住院、治疗强调效果的保障模式。

（三）加强协议管理

1.明确服务包范围

严格限定保障范围，门诊统筹主要支付医保甲类药品、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。保证医保甲类药品在基层医疗机构的配备和使用。要通过签订定点服务协议，将服务包列入定点服务协议内容。根据社保法的规定，将公共卫生负担的费用排除出服务包范围。

2.强化监管

对定点医疗机构建立准入退出机制，重点加强对基层社区医疗机构的日常管理和考核，对严重违反服务协议的，将取消其签约资格。对签约医疗机构签约量达不到规定的，视为自动取消签约资格。针对不同付费方式的特点，完善监督考核办法，明确监管重点环节。按人头付费，重点防范减少服务内容。

（四）加快金保工程建设，统一应用软件

医疗保险信息网络延伸到基层社区医疗机构，根据门诊就医实时上报的数据，有效监控各种欺诈行为的发生。通过技术手段对数据挖掘分析，对改革前基层医疗机构的费用数据进行分析测算，以不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平为参考，确定门诊统筹的筹资标准、支付比例、起付线和封顶线等。今后将随着经济社会发展、医保基金承受能力等进行动态调整。

我省以便捷居民就医为前提、合理付费为手段、预算规划为抓手，全面建立了门诊统筹的激励和制约机制，初步达到了参保患者减负担、医疗机构有收益、经办机构强管理的目标。但普遍的门诊统筹刚刚开始，任务艰巨，情况复杂，严峻的考验还在后面，实现可持续发展任重道远，不可掉以轻心。

（作者单位：河南省人力资源社会保障厅）