采用药品分类和限定日剂量应对病例组合和预定额付费的实施

张慧英 胡 牧

（北京大学第三医院 北京 100191）

采用药品分类和限定日剂量应对病例组合和预定额付费的实施

张慧英 胡 牧

（北京大学第三医院 北京 100191）

在医疗保险经办机构采用按病例组合预定额支付后，医疗服务提供方将会积极控制成本；药品分类和限定日剂量（ATC/DDD）系统是应对病例组合预定额付费较为合适的医疗服务产出管理工具，将帮助医疗机构采购相对质量好、价格合适的药品。

病例组合；预定额付费；药品分类；限定日剂量

医疗保险基金支付管理面临着来自多方面的挑战。其中主要有医疗需求增长较快；个人负担比例相对较高；医疗服务资源消耗较高，且核心医疗服务与非核心医疗服务比例严重失衡，非核心服务如药品、耗材、检验和检查等占80%以上，而核心服务如医疗、护理、管理等不到20%。主要原因是人口老龄化加剧，以药养医机制没有彻底改变；缺乏合适的医疗服务产出管理工具。

面对挑战，政府及其医保经办机构势必加强管控，实施病例组合和预定额付费方式就是管控措施之一。那么，医疗机构怎样应对病例组合和预定额付费方式的实施呢？这里，就选择合适的医疗服务产出管理工具进行探讨。

一、医保机构实施病例组合和预定额付费将成为必然趋势

医疗保险经办机构之所以会逐步实施病例组合和预定额付费方式，是因为目前病例组合（Case-Mix）已成为国际公认的合适的医疗服务产出分类方法。它是根据病情、临床诊疗过程、资源消耗进行分类组合，同一类病例归为一类“医疗服务产品”，使医、保、患能够达成基本共识。病例组合的类型有诊断相关组（DRG）、门诊病例组合（APC）和资源利用病例分类（RUG）。诊断相关组适用于危、急、重病例，因其付费方式精细而缺乏弹性，付费采用预定额，病组价格与同一病组价格相同。

由于支付产出单位由项目转变为病组，并采用预定额付费方式。一方面，这给医生选择治疗方式有了更多的机会和空间；另一方面，也给医疗服务提供方带来风险，同时为医院医疗成本控制特别是药品使用管理增添了动力。目前，有的城市在整体住院医疗服务成本中药品和耗材占到了总成本的66%，其中药品成本达到36%，而澳大利亚仅为8%，这提示药品使用管理有较大的空间。

二、医疗机构采用药品分类和限定日剂量的必要性

世界卫生组织专家委员会开展的对药物市场的研究，包括药品供给、处方药物利用的研究,其重点是药物利用所引起的医药、社会、经济的后果，以及各种药物和非药物因素对药物利用的影响。这一药品分类系统就是药品的解剖学、治疗学、化学分类与限定日剂量（ATC/DDD）。

药品的解剖学、治疗学、化学分类（ATC），是根据药物作用于器官或系统、治疗学特性、药物的药理学和化学特性对药物的分类系统。

ATC将药物按5个级别分类：第一级，解剖学分类，包括14大类；第二级：治疗学上的分类；第三级，在治疗学分类的基础上根据药理学分类；第四级：表示化学分类；第五级：表示化合物上的分类。

如：头孢氨苄( cefalexin)的药品分类（ATC）代码为J01DB01。

其 中：J， 表 示antiinfectives for systemic use(全身)；J01，表示antibacterials for systemimc use(全身应用的抗菌药物)；J01D，表示other beta - lactamantibacterials(其他β-内酰胺类抗菌药物)；J01DB， 表 示 first - generation cephalosporins(第一代头孢菌素类)；J01DB01，表示cefalexin (头孢氨苄)。

限定日剂量( defined daily dose DDD）：是指用于主要治疗目的的、成人的药物平均日剂量。限定日剂量（DDD）本身不是一种用药剂量，而是一种技术性测量单位，不能反映推荐日剂量或处方日剂量。通常不同药物在治疗上的等效剂量、实际的处方日剂量(prescribed daily doses, PDD)和限定日剂量（DDD）是有差别的，即使同一种药物在不同国家上述剂量也不是相同的。与处方日剂量（PDD）不同，限定日剂量（DDD）是一个固定值。

限定日剂量（DDD）的意义在于DDD作为测量药物利用的单位，较单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用频度。

表1 某市不同采购机构单位DDD布洛芬（M01AE01）的费用

表2 单位DDD布洛芬缓释胶囊（M01AE01）的费用

表3 单位DDD布洛芬混悬液（M01AE01）的费用

DDDs是一个比值，同类药物和不同类药物的DDDs可以进行数值上的比较。某药品的DDDs数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大。

三. 具体案例

我们看一下某市招标药品布洛芬，首先列出不同生产企业布洛芬药品的不同剂型、规格和中标价；其次，根据布洛芬的限定日剂量（DDD=1.2g），计算出每种药品单位DDD的费用。

如表1所示，布洛芬片剂每单位DDD的费用，在不同生产企业有明显的差距，从12.48元到57.36元，相差近5倍。

由表2可见，原研药布洛芬缓释胶囊每DDD费用为53.2元，某单独定价布洛芬缓释胶囊每DDD费用为33.8元 ； 而其余仿制药每DDD费用为16.68元到59.52元，仿制药的生物等效性和临床疗效与原研药相当，单位DDD费用也应大体相当，可目前市场上布洛芬单位DDD费用相差甚大，有的甚至高于原研药品，甚至同厂生产的药品每DDD费用也能相差一倍（见表2备注*），充分说明市场上药品存在不合理定价问题。

同样，在布洛芬混悬液中也存在同样问题，单位DDD费用高低之比近5倍。

在没用采用ATC/DDD时，不同剂型或规格有时很难比较，有了DDD可以在不同药物或同一药物的不同剂型、规格之间以及在不同地区和国家之间进行药品用量和费用的比较, 从中可以借鉴药物定价、分析用药趋势、研究疾病和用药模式，为企业制定药品价格和营销策略提供依据, 为政府制定药品政策提供参考。

药品价格的高低应与药品价值的大小相一致，其价值大小不仅取决于药品的成本，而且取决于药品的功能。

传统的药品定价主要依据是药品在研究开发、生产、流通环节的成本，但是单纯依据成本制定的药品价格，无法准确全面地反映其价值。因此，科学、合理地制定药品价格应全面考虑成本和功能两大方面因素。药物经济学评价正是从药物治疗方案的成本和收益两方面——药品的经济性，综合考量和评价药品的成本和功能，从而为科学、合理地制定药品价格及相关政策提供依据或参考。

总之，在医疗保险经办机构采用按病例组合定额支付后，医疗服务提供方将会积极控制成本；ATC/DDD系统将帮助医疗机构采购相对质量好、价格合适的药品。

[1]张文双,杨永弘.ATC/DDD系统的建立及其在药物利用研究中的应用[J].临床药物治疗,2009(1).

[2]谢雁鸣,田峰.国内DRGs相关研究综述[J].中国中医药信息,2009(16).

The Drug Classification and Defined Daily Dose Casemix and Reserve Amount to Pay the Implementation

Huiying Zhang, Mu Hu (Peking University Third Hospital, Beijing, 100191)

In the medical insurance agencies used by cases portfolio payment , after medical service provider will actively control costs.Drugs classification and defined daily dose ( ATC/DDD ) system is cases portfolio fees should be more appropriate medical management tools , will help medical agency procurement services output relatively good quality and prices suitable drugs.

case-mix, portfolio payment, drug classification, defined daily dose

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)10-53-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.10.15

2011-8-25

张慧英，北京大学第三医院药剂科副主任药师，主要研究方向：药品分类。