医改新政下的医保付费改革走势

麻晓卯 王虎峰

（中国人民大学医改研究中心 北京 100872）

医改新政下的医保付费改革走势

麻晓卯 王虎峰

（中国人民大学医改研究中心 北京 100872）

随着新医改强基层、鼓励非公医院发展等一系列措施的深入贯彻实施，我国医疗服务体系结构和布局将发生重大调整，医保支付范围和方式也需要调整和完善；逐步构建专科服务和全科服务分开、门诊和住院分开的一体化医保付费体系。

医改；医保付费体系；改革

医保付费机制改革是医改的核心内容之一，通过医保付费机制的改革，可以实现对医疗资源的优化配置，促进医疗服务行为的转变，引导居民维护自身健康的意识和居民就医路径的改进。在新一轮医改背景下，医疗服务模式变化和自身改革使得包括医疗保险付费在内的医保政策面临重大调整，医保付费体系的改革要充分发挥引领作用，促进医改健康发展。

1 新医改推动医疗服务体系结构性调整

2009年出台的新医改方案明确提出要“健全基层医疗卫生服务体系”，强基层的要求也使基层医疗卫生服务能力开始有所增强，群众对基层医疗服务利用增加。2010年，基层医疗卫生机构门诊量达到36.1亿人次，比2008年增长22% 。新医改提出要加快建立多元办医格局，鼓励非公立医院发展。这无疑给了民营医院以新的发展空间。据有关部门统计，2007年我国民营医院数量约为1792家，占全国医院总数的10% ，到2010年发展到7000多家，占医疗机构总量的30% 。未来在政策的大力支持和引导下，会有越来越多的民营专科医院出现在市场中。综上所述，强基层和“扩民营”将是今后医疗体系格局的一种新走势，要求医保付费方式与之相适应。

2 医保付费体系改革的思路和要点

医保付费改革是“牵一发动全身”的政策，同时也是“牛鼻子”工程，医疗服务领域以及药品生产和流通领域的改革都离不开医保付费政策的引领和支撑。根据医改形势发展和群众就医的需求，建议考虑构建一体化的医保付费体系，其中包括专科门诊付费办法、全科门诊付费办法、住院付费办法三个板块，同时进行优化组合。具体内容如下：

2.1 门诊费用支付方式改革思路

2.1.1 门诊统筹应同时兼顾解决几个维度的发展目标。第一，有效减轻群众门诊医疗负担。第二，促进基层医疗服务提供和基层医疗队伍发展，缓解和防止大量患者涌向大医院。第三，完善医保部门作为购买主体的职责。门诊统筹扩大了医疗保险的待遇覆盖范围，社会保障部门可以充分发挥医保集团购买优势，对服务项目、考核指标、结算标准等进行控制，有利于控制费用上涨，提高服务质量。

2.1.2 区别全科医生服务和专科医生服务设计支付方式。全科医生服务和专科医生服务的侧重点不同，对全科医生和专科医生需采用不同的医疗费用支付方式，以保证对专科医生和全科医生产生适当的动机激励。从全科医学的特点看，全科医生的根本目的是通过提供优质、方便、经济有效的初级医疗保健服务，保证个人的健康。专科医生则负责处置生物医学上的重病，解决少数人的疑难问题。因此，对全科医生应选用激励提供预防保健服务的付费方式，对专科医生应选具有激励其提高服务质量的方式。

2.1.3 全科服务从按人头付费逐步转向以患病率为基础的按人头付费（Category-weighted Capitation）方式

短期内，基于当前门诊统筹基金份额较小且基层医疗机构信息系统不健全的情况，主要提供全科门诊服务的社区卫生服务中心（站）可以采用工资收入为主，按人头付费、按服务项目付费为辅的方式；其中工资收入主要依靠财政拨款份额，人头费为补充，可以与当前不断推进的基本药物制度相结合。中期看，3-5年在有条件的地方，可以随着门诊统筹基金筹资能力的增强，基层医疗信息系统和居民健康档案的逐步建立，对社区卫生服务中心的支付应逐步转向以人头付费为主，财政拨款、按服务项目付费为辅，部分地区可以实行按年龄加权的人头付费方式。长期看，随着健康信息系统的完善，以及社会办社区医疗机构的发育健全，对社区卫生服务中心的付费方式则应该逐步向基于患病率的按病种加权的人头费方式转变，同时附加部分按服务项目付费的方式。

2.1.4 专科服务从按服务项目付费逐步向门诊疾病分组付费（Ambulatory Patient Group,APGs）转变

与欧盟成员国不同，我国专科门诊服务普遍存在过度检查的行为，专科门诊服务领域采用按服务项目付费的方式所带来的服务供给激励将加剧这种行为。这一点，欧盟成员国多数存在专科门诊服务供给不足的情况，表现不典型，而美国则存在类似问题。为解决公立计划门诊专科服务的过度使用现象，美国自2008年开始试点使用门诊疾病分组的方式。门诊疾病分组是美国3M公司根据DRGs的逻辑所发展出来的类似DRGs的一种门诊医疗服务的病例组合制度，主要面对医院门诊外科中心、急诊部门等门诊服务部门，这一制度最初为Medicare设计，后扩展到Medicaid计划 。从实施效果看，虽无数据支持，但各方都给予肯定评价，部分州已决定将其推广。

从我国医院门（急）诊部门看，部分医院的信息系统发展较为健全，且部分地区在试点单病种付费和DRGs时积累了相当经验。因此，在短期可以选择部分发达地区进行APGs支付方式试点，并不断改进，随着信息系统和门诊疾病分组付费方式不断完善而逐步推广。

2.2 住院费用支付方式改革思路

2.2.1 住院费用支付方式完善的基本原则。第一，根据管理基础，适时升级支付方式。自从我国上世纪80年代开始对公立医院进行放权让利的改革后，不同地域和类别的公立医院的发展呈现出极大的差异。同时，各地区医疗保障信息系统的集成化程度、健全程度和医疗服务相关病例信息的积累程度也各不相同，难以用“一刀切”办法进行统一的支付方式设计，应允许相应地区依据本地区情况选择合适的方式及组合。第二，借鉴国际经验，根据适时调试的发展规律，不断调整完善。从国际经验看，医疗费用支付方式的选择随着其外部条件的不断改变而不断演进，因此，不能简单的依照现行状况进行设计，而应该考虑到未来经济社会、技术发展的情况进行长远设计，并逐步推进，随着外部环境的变化适时调整。第三，推进医保付费改革，建议进行分组对照试验，获得实证数据辅助决策。从现有研究总结看，我国缺乏对医疗费用支付方式应用的实证实验，研究多集中于国际借鉴和卫生经济学方面的逻辑分析。因此，在未来改革中，可借鉴国际经验，寻找相应地区进行付费机制改革实验，分别设置实验组和对照组，进而确定各类支付方式及其组合在我国的适用性。如澳大利亚和以色列在进行按绩效付费方式的选择时，都进行了相应实验组和对照组的实地实验，通过相关数据分析总结相应制度对本国的适用性。

2.2.2 建议开发付费方式组合方案，明确推行程序、使用基础条件和应对可能出现问题的预案，为改革提供强有力的技术支撑。

从上文分析看，世界各国医疗费用支付方式的应用是个不断变动的过程，各国根据其实际情况不断调整其支付方式组合，从而适应新环境的变化。联系我国国情，各地区所面临的医保问题、医保和医院端信息系统的条件各不相同。因此，建议首先开发相应医疗保障付费方式组合方案，明确相应付费方式组合的适用条件、可能出现的问题等信息，形成若干个供各地选择的政策包，允许各地依据本地情况自主选择。

3 各地区可选择的支付方式组合思路

3.1 总额预算控制与按服务项目付费方式的组合

这一支付方式组合适用于医疗资源相对匮乏、医疗保障信息系统及医院相应信息系统不健全的地区。采取总额预算控制下的按服务项目付费方式，既控制医疗费用增长，又尽可能保证医疗服务供给量。当然，这一支付方式需要经办部门强化对医疗服务机构的监管。

3.2 总额预算控制与按服务项目付费和按病种付费相结合的方式

这一支付方式组合适用于医疗资源相对匮乏，但是各类医疗保障信息系统相对完善的地区。这一支付方式组合下，总额预算控制的主要作用是进行医保总支出金额的控制。在这一支付限额下，根据相应病种的信息储备和临床路径完善程度、诊疗技术完善程度等情况分别采取按服务项目付费和按病种付费的支付方式。

3.3 总额预算控制与按服务项目付费、按病种付费和疾病诊断分组相结合的方式

这一支付方式组合适用于医疗资源相对完善，各类医疗保障信息系统相对完善的地区。这一支付方式组合下，总额预算控制的主要作用是进行医保总支出金额的控制。在这一支付限额下，根据相应病种的信息储备和临床路径完善程度、诊疗技术完善程度等情况分别采取按服务项目付费、按病种付费和疾病诊断分组相结合的支付方式。

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The Revolutionary Ttendency of the Medical Insurance Payment System within the Latest Healthcare Reform in China

Xiaomao Ma, Hufeng Wang( Health Reform and Development Center, RUC, Beijing,100872)

The new policies brought by the latest healthcare reform such as enhance community health and encourage development for non-public hospital, there would be a weighty regulation between the structure and overall arrangement of the Healthcare Service System, including the adjustment of the ranges of payment and the methods for medical insurance. Based on the current situation, we propose that the medical insurance payment has to treat specialized services and general practice separately and treat inpatient and outpatient services separately.

healthcare reform, medical insurance payment system, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.7

2011-11-20

麻晓卯，中国人民大学医改研究中心硕士研究生，研究方向：医疗保障。