气管切开在严重口腔颌面外伤抢救中的应用

苏纲 张平 李敏

(宜宾市第二人民医院口腔颌面外科 四川宜宾 644000)

由于口腔颌面部解剖位置突出,是各种损伤的好发部位,口腔又是呼吸道的开口,呼吸道梗阻是口腔颌面部损伤中的严重并发症,也是颌面部损伤致死的主要原因之一,若不能及时判断,并作出及时的处理,将难以挽救患者的生命。

本文就2006年至2007年我院颌面外科收治的18例颌面部严重损伤伴呼吸梗阻病人资料进行复习、回顾、总结治疗上的成功与失败,探讨气管切开术在严重颌面部外伤中适应证、并发症及应用注意事项等进行探讨,以提高此类病人的抢救成功率。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组18例患者,其中男性14例,女性4例。年龄15～62岁。受伤原因：车祸9例,矿难受伤3例,工作中摇把伤3例,高处跌落伤2例,颌下穿通伤1例。

1.2 受伤情况

严重颌面部损伤是指：(1)面部、唇、颊、舌、腭、鼻、鼻副窦、腮腺、上下颌骨、颧骨、颧弓、额、眼、颈部等软组织,同时损伤伴有几个部位以上的严重损伤[1]。(2)患者均伴有呼吸急促、不同程度的烦燥不安经过面罩吸氧无改善,或者病人员神志不清、口腔内出血、分泌物渗出物较多。18例患者中失血性休克3例,合并颅脑损伤6例,合并其它骨折7例。伤后2h直接到我院急诊就诊者3例,送到其它医院由于伤势过重由我院急出诊处理或接回我院13例,伤后24h到我院就诊2例。

1.3 治疗效果

3例患者由于事发地离医院较远,现场出于技术及设备原因经抢救无效死亡,死亡前病员极度烦燥、口唇发绀、三凹征明显,到当地医院后没有及时开放气道,经通知我科急出诊,到达现场后病员呼吸心跳已停止,虽经紧急气管切开、胸外心脏按压等抢救无效。其余病员入院后均立即进行气管切开及其它综合治疗后病人员转危为安,成功痊愈出院。

2 讨论

(1)严重的口腔颌面部的损伤除了自身的复杂性以外,同时还伴有颅脑外伤及全身多部位损伤因素并存,呼吸道阻塞是造成外伤后快速死亡的主要因素,因此气道管理应放在抢救的第一位。口腔颌面部外伤造成窒息的因素包括：①由于此类病人多数在外伤后有短暂昏迷史,加之面部软组织裂伤及颌骨开放性骨折出血多,不易止血,容易造成血液误吸入气管内;②上、下颌骨骨折者,尤其是上颌骨骨折向下移位,使口咽腔缩窄,面下颌骨颏部多发骨折下颌后缩,使舌后坠;③由于面颈部血管丰富,软组织挫伤后易形成颌颈部血肿,短期内迅速增大,压迫气管;④严重复合伤患者口腔内血凝块、异物、呕吐物阻塞口咽腔[2]。

(2)对于气管切开的适应证,长期以来要求比较严格,近年来对气管切开术的观念有了新的认识,预防性气管切开术大大超过治疗性气管切开术[3]。笔者认为,损伤后行气管切开术的适应征为：①口底、舌根部、咽部较大的损伤;②上下颌骨骨折伴有口咽腔缩小,组织瓣脱落,舌后坠者;③神志不清者伴有呕吐,口腔内活动性出血,分泌物多者。

(3)对于气套管的选择,笔者主张选用带气囊套管,其优点在于气囊充气后可防止血液及分泌物继续流入气管,对于重症患者方便麻醉及呼吸机的应用。

(4)严重口腔颌面创伤是造成呼吸道窒息的高危因素,此类病人应树立早期实施气管切开甚至是预防性气管切开的观念,特别是到基层医院出诊接病人前,应充分考虑到在路途中因颠簸导致出血加重及呕吐而导致窒息的可能,本组的3例死亡病例,分析其死因在于没有认识到口腔颌面部外伤可能导致窒息的危险性,没有将气道开放作为抢救的重点,虽然终末期行气管切开,但病人员缺氧时间过长导致多器官衰竭死亡。而另外10例出诊接回的病人,在当地医院就行了气管切开术,因此在运送途中排除了窒息的后顾之忧,有的口腔内活动性出血患者甚至直接进行口腔内填塞进行止血。另外气管切开也是施行颌面外科手术和其他治疗的先决条件。通过气套管可方便排出气道内的血性分泌物,是防止吸入性肺炎最有效的方法。虽然气管内插管也可开放气道,但颌面部外伤常导致口鼻腔结构发生变化,大量血凝块及呕吐物的存在也导致气管插管的困难,另外气管插管不宜长期保留,患者不能耐受,气管插管也不利于口腔内伤口的愈合。气管切开后,颌面部视野完全暴露,也容易进行颌骨骨折复位及软组织缝合,给手术操作带来方便。

气管切开较为严重的并发症包括继发性大出血、纵隔气肿和气胸、喉和气管狭窄、拔管困难等,但多为操作不当造成,加强训练及术中注意多可预防。不能因顾忌并发症而延误切开时机造成抢救失败。我们不能把气管切开放到抢救的最后阶段,在接到患者的第一时间就应当对气道情况有所了解,对于切开的适应患者,应做到当机立断,而大大提高此类病人抢救的成功率。

[1] 郭春梅,刘俊武.严重口腔颌面外伤术后气管切开的应用体会[J].实用医技杂志,2002,9(3)：222.

[2] 关丽梅,赵德安.15例严重口腔颌面外伤患者窒息分型及气管切开术救治的探讨[J].福建医药杂志,2008,30(6)：58～59.

[3] 彭品祥,余缪明,刘宝林,等.紧急气管切开及复苏的经验教训[J].实用口腔医学杂志,1992,8(1)：14.