医学救援在时代的激流中

李宗浩

“关爱生命，科学救援”是医学救援的核心理念，也是心肺复苏、自动除颤与灾害自救互救生命链（CPR.D.D）的理论基础。它既表述了在常态下对个体本不该中止的生命的复苏与救护；也体现着国家在应对重大突发灾害事件时对公众 “救死扶伤”人文关爱和科学处置的价值观念，是以人为本、执政为民政府的形象和实践。

在20世纪最后的十多年，21世纪的开头10-20多年间，“‘医学救援’是在科学发展观的统领下，我国全面建设小康、构建和谐社会的漫长历史进程中的一项与社会稳定、可持续发展、与国与民攸关的事业”的观点已日益得到认同、重视，但却始终处在时代的激流漩涡中。当重大灾难发生时、进行中，政府、社会、公众乃至个体，为此高度关注，但事过境迁，一些重要议题与举措又不了了之。“医学救援”绝不是“时尚”，不是“T台”上的“走秀”。作者在长达半个世纪的急救生涯与用心血铸造并投身于此激流中。能在“医改”中形成洪流主流，而不致在漩涡中被淹死。

20世纪后20年，全球自然灾害形势严峻，事故及其他人为灾害也接踵不断，严重地影响着社会安定、经济发展、公众生命乃至某些国家地区政局的稳定。为此，联合国于1989年12月通过决议，将20世纪最后十年（1990 2000）定为“国际减灾十年”。包括我国在内的各国政府、社团、公众积极响应参与这一活动。无疑，使直接从事医学救援的“EMS”得到了进一步加强、完善了体系，提升了其对重大事故中保护公众生命安全，减轻伤残的能力。

“十年减灾”结束，成果显著，但全球灾害形势依然严峻。正如联合国秘书长在2000年10月11日国际减灾文告中所言，“我们的世界比任何时候更容易受到灾害的伤害。灾害造成死亡的人数在不断加大，灾害的经济损伤也迅猛的增长。作为一个国际社会，我们相当被动。”

21世纪初，美国发生了“9·11”特大恐怖事件，2003年，我国发生了“非典”，2004年底印度洋地震海啸，2005年美国新奥尔良的卡特琳娜飓风，随后巴基斯坦、印度发生地震， 2008年我国的汶川特大地震，2010年玉树地震，2010年海地地震此起彼伏。

天灾人祸，此伏彼起。当今，灾害所造成的人员伤亡、财产损失和生态资源、环境等的破坏，与五、六十年前的情况已不可同日而语，更与过去历史上的意大利庞贝火山爆发，约翰斯顿洪水，黑色瘟疫，“二战”时期等情况迥然不同。

近些年来，灾害的本质发生了改变。我们早已结束了农耕时代。随着全球经济一体化的趋势和科技的进步，越是现代化的城市，越表现出它的依赖；越是文明生活的人群，越是显现其脆弱。昔日的“灾难都是局部的”，现在如流感的流传借喷气式飞机的“世界通路”，一日之间即可影响全球。而灾害对生命健康的摧残，也更为突出。

“医学救援”，就是在现代社会生活的环境下，以最大程度地减轻灾害对人的危害为宗旨，挽救生命、减轻伤残而采取以医学为主的综合的急救事业应运而生。而只有三十年历史的“EMS”，当进入21世纪初，即又经历了包括应对恐怖活动在内的紧急事件的血与火的洗礼，体制、机制与法制得到了进一步的完善与提升。“医学救援”已成为人类在与各种紧急事件灾害斗争中，在付出沉重代价基础获取经验、教训后的一笔十分宝贵的独特的财富，是人类文明进步的一项成果。正如恩格斯所说的“没有哪一次巨大的历史灾难，不是以历史的进步为补偿的”。

2001年美国“911”事件的警示，尤其是2003年我国“非典”爆发，胡锦涛总书记、温家宝总理，审视了中国在应对突发事件防御、救援的全局，做出了战略性的决策。国务院于2003年底制定国家应对突发事件的预案，着力推进国家应急体制、机制、法制的建设，2006年1月《国家突发公共事件总体应急预案》向社会发布，2007年7月，全国人大常委会通过了《中华人民共和国突发事件应对法》，标志着我国无论是在常态下，还是在面对重大突发事件时均已有法可依，其运作已纳入到法制规范的框架和科学运行之中。

2008年初春从南方的低温冰雪灾害，“5.12”汶川特大地震，到2010年玉树地震，展现出我国政府、公众的有效应对，显示了医学救援在“关爱生命，科学救援”上的重要作为，尤其表现在灾区医院的及时救治和公共卫生疾病控制能力的大幅提升。但与此同时，也暴露出在我国医院外的现场，由于EMS一直未能建立中国的专业医学急救机构，还是沿袭医院理念、模式、科技运行，医学救援中“大救援”的理念缺失、体系不健全、运作能力的薄弱，以及存在没有空中医学救援等“软肋”，难以适应需求，现场救护不堪重负，直接影响到“救死扶伤”的成效。医学救援虽然是应对突发事件、救援中的一个方面，但却是全局中的核心部分，是政府执政能力的重要体现和维护社会稳定的重要因素，它是公众评价灾难救援成功与否的基本指标；也是国际社会、同行业界评估该国救援能力的聚集之点。对此，我们不能回避，必须正视。

现代医学科学的形成是经历了由“慢”到“急”（由慢性病到急重症）的一个过程；现代医学科学自19世纪中叶问世以来的一百多年间，取得了举世瞩目的进展，医学科学的不断进步，标志着人类在与自身、社会、环境、自然的发展协调中，已逐步由被动变为主动。

医学科学进展的排列程序大致为，先是对于生命过程中的各个阶段，生理病理、人体组织解剖学的多个系统，慢性疾病的治疗研究；然后才是对于危重急症及意外伤害的医院内的救治和少量研究。而在医院外，如家庭、公共场所等现场，对危及生命等紧急事件的有效急救，对心跳呼吸骤停的急救即复苏的研究运用，也还只有半个世纪的历史。

至于对灾难事件中受到伤害的人员的现场急救，在50年前几乎是一片空白。尽管在历史上曾经发生过那么多次严重的自然灾害，但无论从科技文献，到人文记载，还是历史回忆和坊间流传，我们很难找到因灾难而采取医学救援的有价值的资料。

同样遗憾的是，无论是“一战”还是“二战”后，没有出现像南丁格尔、亨利·杜南这样有爱心智慧、影响深远的人物。战伤救护的理念，对于日常急救尤其应用于灾难事件救援的重要性、普遍性没有进入到正常社会中。视其历史原因，20世纪中叶前，全球灾难发生相对较少，间隔时间又长，危害远非战争。

20世纪后50年，社会相对稳定，经济发展，尤其70年代后高科技在世界范围内的迅速渗透，使人类相互交往、彼此关系密切的广度、深度达到了前所未有的程度。城市化进程加快，密集的人群需要依赖资源（饮食供应、能源）和公共卫生（污物、废水处理）。越是现代化生活的人群，他们越不能自给自足，进而成为依赖性强的人群。而林立的现代化城镇，遍布的社区，却是十分脆弱的地域，极容易受到包括恐怖在内的灾难袭击，迅速造成城镇功能瘫痪。至于流行病等公共卫生突发事件，也易于在密集的人群中传播；喷气式飞机的频繁起飞降落，地球这端的天涯传染病轻而易举地在一天之内又传播到海角的那一边。

随着人们生活工作节奏的加快，人均寿命的普遍增长，医学模式的转变等，对于越来越多的危重急症和意外伤害事故尤其是灾难突发事件，都提出了大量的、高水平的紧急医疗需求，进而促使加速了在传统的现场救护的基础上产生了现代急救医学。现代急救医学又凭借高科技的“翅膀”，使急救医学的内涵日益丰富和外延更为扩展。灾害医学既是其主要内容之一，也是其延伸。事实上，灾害医学与急救医学很难区分，只不过两者在造成危重伤病人的原因、环境的不同，以及人群受害人数等不同罢了。

1976年，国际上著名的麻醉科、内外科医生在德国美茵茨（Minze）发起成立了急救、灾害医学俱乐部，不久，即更名为世界急救、灾害医学协会（World Association for Emergency and Disaster Medicine, WAEDM）。到了20世纪90年代初，因世界频频发生灾害，更名为世界灾害、急救医学协会（WADEM）。现在除了医疗卫生系统外，有更多的相关部门如警察、消防、保险、市政、工程、社区等机构的人士参加了协会。

灾害、急救医学协会是在社会进步中孕育、成长，也是人类在享受文明阳光的同时因不断受到灾害阴霾的笼罩下而催生、发展的孪生兄弟。

1989年在斯德哥尔摩，由世界卫生组织（WHO）举办的“首届世界预防事故和伤害会议”上提出了“安全社区宣言”。安全的生活是一个基本权利，使“人人安全”，这是基于现代城市意外伤害、天灾人祸严重地威胁人类的安全生产、生活，并已构成世界主要的公共卫生问题之一，伴随着都市现代化而在继续恶化。而城市人口的密集、老龄化，诸如心脑血管疾病发生的明显增多构成死亡的主要原因，此类疾病又多以危重症的形式发病。这就是说，在常态下，医疗需求的紧急事件在频繁的、大量的出现，需要及时在医院内尤其是医院外的各种现场、家庭得到立即有效的急救，然后在医疗监护的保障下，迅速送到就近的医院。在这种背景下，对医生在医院急诊室坐等病人到来的局面，医生的科技能力和运作模式，难以及时在医院外有效地开展救治等提出了严峻的挑战。

20世纪80年代后，全球灾害形势愈益严峻。为此，联合国于1989年12月22日通过了第44/236号决议，将20世纪最后十年1990～2000定为“国际减灾十年”，包括我国政府在内的各国政府、社团和民众积极响应参与这一行动。十年过去，减灾成果不容忽视，并从中提炼了两条重要的理念。第一是“使21世纪成为安全的世界”（for a safer World in the 21th Century），它既表明了全球灾害形势仍然严重，减灾作为持续长期的任务；同时也体现减灾是对可持续发展作出的贡献。第二个理念是提出建设灾害“预防文化”（Building a Culture of Prevention）。“预防文化”国内又译作“安全文化”，它是在减灾十年深入发展时形成的理念，并对各国减灾活动发挥了极其重要的战略意义。

十年减灾已过，人类期盼世界和平，减少灾害；渴求社会安全，生活稳定。但天灾人祸不因20世纪的离去而有所减轻，2001年美国“9·11”特大恐怖事件可谓“人祸之最”。“天灾”也接踵而来，2003年我国的“非典”，2004年12月印度洋的海啸，2005年美国的飓风、巴基斯坦地震，2008年“5·12”我国汶川特大地震，2010年南美的海地地震，我国的玉树地震灾害，此伏彼起。在各国政府、民众奋起抗灾之际，使我们进一步认识到医学救援对人生命安全、身体健康之重要意义。

中国政府应对灾害挑战的“大手笔”是：应急预案及应急法的及时发布，与世界各国一样，中国也面临着各种灾害的严峻挑战。根据突发事件的发生过程、性质和机理，我国政府将其总称为“突发公共事件”，主要分为自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全四大类，并强调上述各类事件往往是相互交叉和关联的。应该高度重视的是，我国是世界上自然灾害十分严重的少数几个国家之一。

2006年1月，国务院颁发了国家突发公共事件总体应急预案体系，包括《国家突发公共事件总体应急预案》以及《国家突发公共事件医疗救援应急预案》等专项、部门、地方应急预案。在应急预案的制定和应急体制、机制、法制（即“一案三制”）建设的基础上，2007年7月，全国人大常委会颁布了《中华人民共和国突发事件应对法》。

国家应急预案和应对法的颁布，这是一项重大的法制条例的“系统工程”，是中国、政府以及社会、公众成功应对各种人为自然灾害的大手笔，是一项维护国家稳定、保护公民生命安全、国家财富，保护资源安全的“软实力”。

随着20世纪80年代初、中期，欧美等发达国家的急救工作经历了起步和早期发展阶段，随着社会的需求、运行的实践、法制的建设、相互的借鉴，原来的急救体制和运行状况已难适应社会、社区现实工作生活的基本要求。为此，一方面是政府的重视和财政的加大投入；另一方面，“急救”逐步由医疗卫生部门一家独管或管理不力的状态中游离出来，普遍地由市政当局主导，24小时全天候服务，随时接警出动。而消防又由昔日的“救火”队扩展并逐渐演变到综合的“救灾”队，并成为城市救灾、救人、救火的主体部门。

医疗急救纳入了消防体系顺应了社会发展的客观需求。上世纪80年代后，现代社会生活、工作模式，有相当部分伤病员需要“救援”状况与以往发生较大变化。即使在常态下，如车祸、旅途、景点急救及工作场所、家庭环境中遇到的首先需要是使其脱离险境，然后才能对伤病人给予直接的急救，这一切工作，医生、护士是难以实施的。而消防体系具备适应了这一基本需求，并且采取增加对其进行现场医学救援知识和技能的专业教育培训。这类消防队员本身具备的救火救灾的职业教育、体能素质的1，再加上适于现场医疗急救“再教育”的1，于是1+1的技能构成，充实、提升了如美国“急救技士EMT”。地方政府面对日常大量的居民需求和频频发生的交通、意外事故，以及偶然发生但影响社会安定的重大群体性突发灾难事件等，为了“保一方平安”，对急救体制从紧急呼救到付诸实施的全过程的机构设置，基本上都采取隶属于市政当局，建立24小时全天候的专业急救机构和服务，即城市“医疗急救服务EMS”。

Emergency Medical Service ,EMS,它是隶属于当地的政府，公共服务，而并不是属于卫生行政部门的。它的服务又往往以“消防”（Fire），有时也与“警察”（police）联系密切。Fire和police的服务也常常需要得到EMS的协助。所以，这三者构成了维护城市安全、保护公众生命的基本综合力量。而医学救援的行业、学术团体，大学的急救医学专业的著名的专家学者，多是当地EMS的医学救援的领导者（Medical Director），负责EMS人员的医学救援技能的教育培训与提高，日常医学救援的高层管理。

所以，由20世纪80年代至21世纪初，欧、美、日等发达国家的急救体制基本上都向以美国（及北美加拿大）的EMS形成一体。尽管不同国家有其本身原有特点，但随着人类交往频繁尤其是全球经济一体化，EMS越来越适应现代社会需求。如在急救起步较早、普遍受到国人重视的日本急救，本来就有较好的消防体系，但其医学能力不足，近十几年来在消防队员的技能和救护车医疗装备配置上得到“大力加强”并取得了长足的进步，在2011年3月11日宫城县发生9级地震并引起海啸，以及随后核泄漏等救援上发挥了先锋、主力的医学救援作用。

EMS承担常态下急救自不待言，而在重大灾难事件、群体伤害救治上，如2001年美国“9·11”特大恐怖事件也得到了考验。EMS中的急救人员（Pararnedic, EMT）的职业道德和救灾、救人的能力得到社会和国际急救界同仁的充分肯定。美国亚特兰大、洛衫矶以及2002年盐湖城冬奥会的运动场馆的医学救援力量，主体部分也是当地的EMS。

人类文明的成果应该共享而不是拒绝，在共享中发展创新并结合各国国情作出自身贡献，从而共同丰富人类文明宝库。对创建发展我国医学救援事业，我们有历史重任更有现实责任。综上所述，特提出以下建议。

（1）以国家利益为最高原则，整体规划我国医学救援体系，统一规范医学救援模式。建议国务院统筹协调有关部门，把我国城乡医疗救援体系的建设和四个应急体系纳入国家统一的救援体系。从国家的整体建设出发，对医学救援体系进行系统的规划。我国现行的医学救援模式虽既不能完全照搬国外的模式，但也不能违背救援的客观规律，国际上已被证明是成功的经验并被广泛采纳的，我们应该予以借鉴。中国的急救体制应当与国际EMS相同步。

尽快统一全国紧急呼救号码。这不仅方便民众，要有利于各种救援资源的整合，实现各类救援机构行动的统一、协调和高效。

（2）立足于已有的、较为成熟的有关医学救援体制、机制、科研教育基础上，由国家设立课题项目，在中央及有关部门指导下，组织该行业、学术权威专家团队，设立目的十分明确的关于医学救援体制、机制与法制建设的科研项目，用2～2.5年时间完成，为国务院及卫生部等有关部委制定政策、实施行动，提供科学、实用依据，避免克服当前头绪纷杂、研非所长、教非所学、普遍开花的状况而浪费国家大批科、培训项目经费。

（3）发挥非政府社团组织（NGO）参与医学救援事业，扶植民间救援研究培训机构。发达国家十分重视利用社会有关力量和民众参与救援事业积极性，建立民间的研究、培训机构，这也是发展现代文明的重要渠道和内容。我国政府对此应以提倡鼓励由热心于社会公益的人士、专家等发起并经有关部门批准的非政府组织（NGO）的社团、研究培训机构，为政府决策提供科学依据，开展对专业机构的体制、机制及人员的知识技能、装备标准规范（尽量国产化）的研究，对专业人员、社会民众进行现代救援培训的教育。

借鉴我国香港特区的做法，以政府主导支持、社会上的医学救援志愿者组织成立的“香港医疗辅助队”（及香港灾难医学会）是一个成功的经验。社会力量不仅参加介入救援培训而且捐助钱财，减少了政府开支。由社团组成的医学救援志愿队，它将是专业救援机构的重要补充，使现代城市紧急救援体系更加完善，紧急救援机制更加健全和普及。

（4）创建我国医学救援学科建设，加强医学救援人才队伍建设。徐州医学院、武警医学院在2007年创建的这门新学科的工作，业已受到有关方面的重视。徐州医学院近期又建立了救援医学研究所，开放了救援医学硕士研究生点，并以国家和该地区特点设立研究课题，标志着救援医学已进入到一个较高的创新层面。在此基础上一些地方医学院校应逐步设立该专业，培养医学救援中、高级人才、师资。其它医学院校应逐步开设“医学救援”课程。

根据国际上成功经验，专门为从事EMS的“紧急医助”、“急救医助”、“急救技士”的专业应尽快建立，建设1～2处基地。一、两年后，我国即可培养出第一批此类职业人才。

（5）开展公众对医学救援知识、技能的普及教育，着力规范社会培训工作，一是增强公众应对突发灾害事件的安全防范意识，二是在全社会广泛开展以“自救互救”为基础的医学救援知识、技能的普及教育，在重点行业如公安消防、社区保安、旅游交通、宾馆饭店、服务行业中“第一目击者”的急救培训，取得劳动部门核准的相应资质。

为此，对所有的、不同层次的社会医学救援培训工作，必须由国家人力资源、社会保障部认定，设立新的职业门类必须经过考试合格获得证书后方可从事相应工作。所有培训必须合法、合格、规范。师资有资质，教学有大纲，教授有课程，考试有题库，以确保“救人一命”的知识技能的科学性和权威性。

（6） 心肺复苏（CPR）、自动除颤（AED）的规范化培训教材和师资资源的论证尽快进入到操作层面，对口的行业协会、学会等要为此积极行动，但其前提或同时进行的则应判定中国的CPR、AED的标准，政府有关部门给予“免责”，体现这项人类文明的成果尽快为我们可靠应用。