女性冠脉造影阴性32例临床分析

陈元兵

(江苏省泗洪县人民医院心内科 江苏泗洪 223900)

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例女性冠脉造影阴性患者中均有胸痛、胸闷,存在静息心电图异常,除外低血钾、抗肿瘤药物影响、完全性左或右束支阻滞、非Q波心肌梗死及心脏瓣膜病所致的ST-T改变,无心肌梗死病史。

1.2 冠状动脉造影法

采用Judkins法进行冠脉造影,多取6个体位:左冠脉采用左前斜头位、左前斜足位、右前斜头位、右前斜足位、右冠脉采用左前斜位、右前斜位。

1.3 判断标准

采用目测直径法判断,左主干狭窄≥30%、其他3支冠状动脉血管中,至少1支冠脉狭窄病变直径≥50%为阳性,确诊冠心病,冠状动脉正常或仅有斑块及冠脉管经狭窄＜50%,为阴性,排除冠心病。

2 病例分析

近年来,在心内科收治的女性冠心病患者越来越常见,冠状动脉造影可以清晰地显示冠状动脉管腔有无超过50%的狭窄,有无血栓和血管壁钙化等,因此,目前仍是冠心病诊断的金标准。从32例女性冠状动脉造影阴性患者的分析中,不难发现,高血压病及心血管神经症占大多数,为59.4%,这说明心血管神经症及高血压病最易误诊为冠心病。

2.1 心血管神经症

心血管神经症以心血管、呼吸和神经系统症状为主要表现,其发病原因复杂,与精神、神经内分泌、循环及神经递质、受体、甚至基因表达等均有密切联系。心电图可出现与冠心病类似的ST-T改变,偶有室早或房早等心律失常。

2.2 高血压

高血压伴胸痛和心电图改变时常被诊断为冠心病。但实际上相当一部分高血压患者分析其胸痛及心电图改变原因可能是由于随着高血压病情的发展,左心室重量增加,逐渐出现心肌肥厚劳损,而冠脉并不相应的增粗,造成单位体积的心肌供血减少,引起心肌相对缺血,而出现心肌缺血的症状或心电图的改变。本组7例中,平均年龄60.8岁,均有高血压史2年以上,且血压控制基本理想。这类有高血压病史、冠脉造影无局限性狭窄的患者发生心绞痛的临床特点是:劳累型心绞痛,可出现冠状T波,且冠状T波是高血压心绞痛病人的一个特点。但是当高血压患者出现这种冠状T波时,并不一定意味着心内膜下损伤或梗塞。

2.3 消化系统病变

本组4例,均行胃镜检查证实。胃食管反流症、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛等食管疾病也可引起胸痛。部分病人服用硝酸甘油或钙离子拮抗剂后亦可使症状减轻。确诊需内镜检查。

2.4 心肌病

分扩张型及肥厚型心肌病两种,扩张型心肌病因其心肌纤维化及心腔扩大,心电图可出现ST-T改变、低电压及异常Q波等,因合并有心衰症状,可有胸闷、气促症状,临床上常难以与缺血性心肌病相区别。而肥厚性心肌病因其心肌不对称肥厚,导致心肌除极向量及复极顺序改变,平时心电图可有ST-T改变及异常Q波出现,患者可出现胸痛,极易误诊为冠心病。

2.5 颈椎病

颈椎问盘退行性病变,骨质增生及关节炎症等引起的压迫性神经根痛,通常称为颈椎病。疼痛一般位于肩、颈部,有时也可引起心前区及胸骨后疼痛,被称为颈一心综合征。有此症状的病人常先到心内科就诊,且常被误诊为“冠心病、心绞痛”。一般颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长,一般持续1～2h;这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区,伴有颈椎病的其它症状如颈部酸痛、肢体发麻等;按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。

2.6 心肌桥

正常冠脉行走于心外膜下心脏表面,心肌桥则是指冠脉或其分支(左前降支最多见)某一段(一般为10～30mm)行走于心室壁与心肌纤维之问,致使收缩期受到挤压而发生狭窄甚至闭塞,严重时可发生心肌缺血,出现胸痛、肌桥是最常见的先天性冠脉异常,发生率1%～2%,大多数患者不出现临床症状,仅少数患者出现胸痛及心肌缺血的客观证据。冠脉造影可明确诊断。

2.7 肺栓塞

可有胸痛、咳嗽、气喘等症状,心电图有时呈I导联深的S波,Ⅲ导联深的Q波和倒置的T波,生化检查D一二聚体明显升高,现多用肺动脉造影法确诊。本例术前检查未考虑肺栓塞,故肺栓塞临床误诊较多,应引起重视。

通过对上述女性冠状动脉造影阴性病例的分析,我们必须提高医生对女性心脏病诊治的认识与关注。故临床上应注意综合评估患者的危险因素、临床表现和心脏负荷试验结果,识别高危人群以便进行冠状动脉造影。另一种情况是通过临床各种无创性检查确实难以明确诊断的,可以考虑作冠脉造影。

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